|
Под термином «пневмопатии» объединяют заболевания легких неинфекционной природы, приобретенные в перинатальном периоде: первичные ателектазы, болезнь гиалиновых мембран, отечно-геморрагический синдром, синдром аспирации мекония и ряд других болезней новорожденных. Клинически пневмопатии проявляются в тахипноэ, втяжении «уступчивых» мест грудной клетки, цианозе. Эту группу заболеваний называют синдромом дыхательных расстройств новорожденных (респираторным дистресс-синдромом). Болезнь гиалиновых мембран называют респираторным дистресс-синдромом I типа.
Патогенез пневмопатий. Ведущим звеном в патогенезе пневмопатий является дефицит сурфактанта. Его роль в легких в норме хорошо изучена. Основной активный компонент сурфактанта — дипальмитоил фосфатидилхолин. Белок, составляющий около 10 % сурфактанта, представлен двумя разными фракциями — сывороточными белками (альбумин, иммуноглобулины A, G) и апопротеинами, так называемыми сурфактантными протеинами (SP). Их обозначают как SP А, В, С, D. Эти белки играют важную роль в обеспечении структуры и функции сурфактанта. Сурфактант синтезируется пневмоцитами 2-го типа и бескаемчатыми эпителиоцитами респираторных бронхиол. Незрелые предшественники этих клеток появляются в легких плода лишь на 20—24-й неделе, и в этот период сурфактант начинает определяться в ткани легких и амниотической жидкости в незначительных количествах. Количество пневмоцитов 2-го типа и бескаемчатых эпителиоцитов с признаками синтетической активности быстро увеличивается с 24-й недели и достигает максимума к 35-й неделе беременности. До 32—34-й недели внутриутробного развития синтез сурфактанта осуществляется в основном за счет метилирования этаноламина, тогда как позднее — холиновым путем. Первый путь синтеза сурфактанта несовершенен и легко истощается под влиянием гипоксии, ацидоза, гипотермии, часто развивающихся у новорожденных, особенно у недоношенных. Важную роль в метаболизме сурфактанта играют гормоны. Глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, эстрогены ускоряют созревание легких и уменьшают риск развития пневмопатий у недоношенных. Очень велика роль инсулина, рецепторы для которого обнаружены на пневмоцитах 2-го типа. Избыток инсулина приводит к замедлению созревания пневмоцитов 2-го типа, снижению содержания ненасыщенного фосфатидилхолина, фосфатидилглицерина и сурфактантных апопротеинов. Если беременная болеет сахарным диабетом, у плода развиваются гипергликемия и гиперинсулинизм. Поэтому неудивительно, что у детей от женщин с сахарным диабетом существенно повышена частота пневмопатий, главным образом болезни гиалиновых мембран.
Недостаток сурфактанта приводит к низкому поверхностному натяжению альвеол и ателектазу, гиповентиляции и ряду последовательных изменений. Конечным результатом является накопление в альвеолах богатого фибрином экссудата, выстилающего внутреннюю поверхность альвеол и по внешнему виду получившему название гиалиновых мембран. Гиалиновые мембраны, нарушая газообмен, усиливают гипоксемию и способствуют снижению синтеза сурфактанта, формируя, таким образом, порочный круг. Понятно, что для формирования гиалиновых мембран ребенок должен какой-то период времени дышать. У мертворожденных гиалиновые мембраны не встречаются.
Факторами риска для пневмопатий являются заболевания и состояния, приводящие к недостатку сурфактанта в легких новорожденного: недоношенность и незрелость, внутриутробная гипоксия, сахарный диабет матери, кесарево сечение. При кесаревом сечении в предродовом и родовом периодах не выделяются катехоламины и, таким образом, не происходит адаптации легких плода к внеутробной жизни.
Первичный (врожденный) ателектаз. Он проявляется у глубоко недоношенных новорожденных сразу после рождения. Макроскопически легкие безвоздушные, синюшные, уменьшены в объеме. Края легких уплощены, заострены. Микроскопически значительная часть легочной паренхимы безвоздушная, с отдельными расширенными респираторными бронхиолами и альвеолярными ходами.
Болезнь гиалиновых мембран. При этом заболевании легкие безвоздушные, темно-красные, имеют характерную «резиновую» консистенцию. Микроскопически на фоне ателектаза незрелой легочной ткани в просвете альвеол определяется отечная жидкость, эпителий некротизирован. Вскоре среди базофильного детрита появляются гомогенные эозинофильные массы, и примерно через 12 ч после начала болезни формируется типичная гистологическая картина: внутренняя поверхность альвеол, альвеолярных ходов и терминальных бронхиол выстлана гиалиновыми мембранами — гомогенными эозинофильными массами, лежащими на эпителии или непосредственно на базальной мембране в местах гибели эпителия. Основой гиалиновых мембран является фибрин, в них также определяются высокие количества тирозина, антитрипсина и СЗ-компонента комплемента. Нередко отмечают кровоизлияния в строму и просвет альвеол. Артерии сужены, вены и лимфатические сосуды расширены. Клеточная воспалительная реакция на гиалиновые мембраны не выражена. Уже через 36 ч после родов определяют
первые признаки репарации: пневмоциты регенерируют, а мембраны фрагментаруются и подвергаются фагоцитозу. Наблюдается активная пролиферация фибробластов, что приводит к частичной организации мембран и фиброзу межальвеолярных перегородок.
Отек и кровоизлияния в легких. Эти нарушения чаше наблюдаются у новорожденных, проживших более 2 сут. Макроскопически легкие плотные, тяжелые, с одним или несколькими участками кровоизлияний, обычно захватывающими одну или несколько долей. В трахее и бронхах видна окрашенная кровью пенистая жидкость. Гистологически альвеолы, бронхиолы и некоторые бронхи заполнены эритроцитами. Кровоизлияния могут сочетаться с гиалиновыми мембранами, аспирацией околоплодных вод, пневмонией. Существует мнение, что кровоизлияния в легкие представляют собой проявление острой левожелудочковой недостаточности, т.е. по существу не являются истинной пневмопатией.
Синдром массивной аспирации околоплодных вод и мекония. Синдром развивается при активации дыхательных движений плода в ответ на внутриутробную гипоксию. При тяжелой гипоксии происходят также рефлекторное усиление перистальтики кишечника и выделение мекония в околоплодные воды, которые при этом окрашиваются в зеленый цвет. При аспирации мекониальных вод обнаруживают ряд макроскопических изменений". легкие приобретают зеленоватый оттенок, в просвете трахеи и крупных бронхов изредка встречаются мекониальные пробки. Микроскопически в просвете дыхательных путей выявляется содержимое околоплодных вод: слущенные клетки плоского эпителия, роговые чешуйки, пушковые волоски (лануго), частицы мекония. Описаны наблюдения асептической воспалительной реакции на меконий, однако основной патогенетический механизм синдрома связан с подавлением меконием сурфактанта с последующим развитием ателектазов и нередко гиалиновых мембран.
Синдром аспирации околоплодных вод нередко сочетается с персистирующей легочной гипертензией. Полагают, что аспирация околоплодных вод происходит преимущественно у доношенных и переношенных детей. Однако следует иметь в виду, что амниотическая жидкость у недоношенных детей содержит мало клеточных элементов и чешуек, поэтому аспирацию у недоношенных подтвердить трудно.
Основным осложнением всех рассмотренных форм пневмопатии является пневмония.
Бронхолегочная дисплазия. Она является осложнением терапии пневмопатий (ятрогенной патологией) у недоношенных детей. Большинство таких детей с массой тела менее 1500 г получают в течение продолжительного времени кислород в высоких концентрациях и подвергаются искусственной вентиляции легких под высоким давлением. Макроскопические изменения неспецифичны. Постоянно наблюдается лишь сочетание очагов эмфиземы и ателектаза (дистелектаз). Микроскопически выявляются некроз эпителия дистальных бронхов, бронхиол и альвеол, позднее — мононуклеарная воспалительная реакция, пролиферация фибробластов и миофибробластов, приводящая в конечном итоге к выраженному фиброзу стомы. Регенерация эпителия бронхов и бронхиол, как правило, сопровождается гиперплазией и плоско клеточной метаплазией. Мышечный слой бронхов и бронхиол подвергается гиперплазии. В тяжелых случаях возникают облитерирующий бронхит и бронхиолит в сочетании с выраженной плоскоклеточной метаплазией эпителия. Развивается фиброз межальвеолярных перегородок. Наблюдаются признаки персистирующей эмфиземы и легочной гипертензии.
Одним из последствий бронхолегочной дисплазии являются нарушение процессов постнатального развития легких, отсутствие мультипликации альвеол, что ведет к уменьшению размеров и объема легких. Дети, страдающие бронхолегочной дисплазией, отстают в физическом и умственном развитии, легко подвергаются вторичной легочной инфекции.
|
