|
Эндометрий и менструальный цикл. Все циклические изменения непостоянного в своем строении эндометрия, выстилающего полость матки, тесно связаны то с возрастающими, то падающими уровнями гормонов яичников. Под влиянием фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов передней доли гипофиза развивается и созревает яйцеклетка. В течение первых 2 нед нормального 28-дневного цикла прогрессивно возрастает продукция эстрогенов, вырабатываемых увеличивающимися овариальными фолликулами. Эта продукция максимальна предположительно перед овуляцией, а затем значительно снижается. После овуляции количество эстрогенов снова начинает возрастать, к концу 3-й недели цикла становится устойчивым {фаза плато), но не достигает уровня преовуляторного пика. За 3—4 дня до начала менструации содержание гормонов быстро и неуклонно снижается. В течение 2-й половины цикла возрастает уровень прогестерона, вырабатываемого желтым телом яичника, но и его количество снижается до исходных величин непосредственно перед менструацией (желтое тело — железа внутренней секреции, формирующаяся в яичнике из клеток зернистого слоя фолликула после овуляции).
При гистологической диагностике различных расстройств менструального цикла и заболеваний женских половых органов весьма важно соотнести микроскопические картины, определяемые в соскобах эндометрия, с определенными фазами и стадиями цикла. Это помогает гинекологам оценить гормональный статус женщины, документировать сроки овуляции и определить причины маточных кровотечений, бесплодия и других состояний. Поэтому прежде чем перейти к патологии эндометрия, следует остановиться на морфологии его этапных циклических изменений.
Эндометрий (слизистая оболочка матки) состоит из эпителиальных структур и стромы. Он построен из двух слоев: поверхностного функционального и глубокого базального. Функциональный слой, имеющий толщину 1 мм в начале цикла и до 8 мм в конце 3-й недели цикла, в фазе секреции имеет два отчетливых субслоя (их тоже называют слоями): поверхностный компактный и глубокий спонгиозный. Базальный слой расположен непосредственно на миометрии, имеет толщину 1 — 1,5 мм и отличается от функционального слоя. Для него характерны более плотная строма, более развитые васкуляризация и иннервация, наличие лимфатических фолликулов. Эпителиальные структуры эндометрия представлены выстилкой полости органа и многочисленных простых трубчатых желез, пронизывающих толщу эндометрия. Выстилка образована однослойным многорядным призматическим эпителием, строение которого непостоянно и варьирует в зависимости от фазы и стадии цикла. Во время менструальных кровотечений матка теряет наружную часть эндометрия. В полость матки отторгается от до Уъ толщи этой выстилки. Оставшаяся часть базального слоя эндометрия не реагирует на овариальные стероиды и сохраняется по окончании менструального кровотечения. В течение последующей преовуляторной фазы пролиферации наблюдается исключительно быстрый рост железистых структур и стромы эндометрия. 10—14-дневную пролиферативную фазу и двухнедельную фазу секреции принято подразделять на три стадии — раннюю, среднюю и позднюю, продолжающиеся по 3—4 дня в фазе пролиферации и по 4—5 дней в фазе секреции (схема 21.1). Последующие 4—5 дней занимает период кровотечения. Морфология трех стадий фазы пролиферации, которая обусловлена воздействием эстрогенов, вырабатываемых растущим и зреющим фолликулом следующая:
• для ранней стадии характерны железы в виде прямых или слегка извитых трубочек, которые на срезе имеют круглую или овальную форму и узкий просвет. Они выстланы однорядным низким и цилиндрическим эпителием с незначительно базофильной цитоплазмой клеток. Строма состоит из веретеновидных или звездчатых клеток со скудной цитоплазмой. И в эпителии, и в строме отмечаются редкие фигуры митоза;
• в среднюю стадию эпителий, выстилающий полость, приобретает высокий призматический вид. Железы становятся слегка извитыми. Они выстланы многорядным эпителием с более крупными ядрами. В некоторых ядрах появляются мелкие ядрышки. Встречается больше фигур митоза. В строме определяются отек, обильная цитоплазма у клеточных элементов и большее число фигур митоза;
• поздняя стадия характеризуется наличием еще более извитых, иногда штопорообразных желез, просвет которых становится шире. Железы выстланы высоким, призматическим эпителием, с многорядным расположением ядер. Последние имеют овальную форму и содержат мелкие ядрышки. В конце этой стадии в эпителиоцитах некоторых желез можно выявить мелкие субнуклеарные вакуоли, содержащие гранулы гликогена. Строма несколько отечна, а ее клетки обладают обильной цитоплазмой. В строме встречаются 1—2 поперечно срезанных спиральных артерии.
Морфология трех стадий фазы секреции, которая связана с гормональной активностью желтого тела яичника имеет следующие особенности:
• в раннюю стадию железы эндометрия имеют извитую форму и расширенный просвет. В клетках выстилки большинства желез есть крупные субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген. В строме умеренно выражен отек, а в ее поверхностных отделах могут встречаться очаговые кровоизлияния;
• средняя стадия характеризуется весьма развитыми железами и небольшим количеством стромы в глубоком слое эндометрия и, наоборот, менее извитыми железами и развитой стромой в поверхностном слое. В эпителиоцитах желез округлые, светлые, часто пузырьковидные ядра находятся в основном в базальной части цитоплазмы. Вакуолей нет. В просветах извитых желез определяется секрет, содержащий гликоген и кислые гликозаминогликаны (мукополисахариды). В строме хорошо выражен отек. Вокруг спиральных артериол определяется предецидуальная реакция, т.е. стромальные элементы, расположенные вокруг сосудов, становятся более крупными и приобретают округлые или полигональные очертания. В их цитоплазме обнаруживается гликоген. Кроме того, отчетливо видны клубки спиральных артериол;
• поздняя стадия секреции сопровождается сморщиванием функционального слоя эндометрия, усиливающим и без того развитую складчатость стенок желез. На продольном разрезе железы приобретают пилообразный вид, а на поперечном разрезе — звездчатую форму. Количество секрета в их просветах несколько снижается. В строме эндометрия предецидуализация выражена не только вокруг спиральных артериол, но и диффузно, по всему компактному слою. Имеется диффузная лимфоцитарная инфильтрация. Примерно за 2 дня до начала менструации развивается нейтрофильная инфильтрация стромы.
В период менструального кровотечения сменяют друг друга две стадии: десквамации (отторжения) и регенерации. В стадию десквамации определяются некротизированные участки функционального слоя эндометрия, а также сгустки и массы крови. В распадающейся и пропитанной кровью ткани эндометрия видны спавшиеся железы, группы предецидуальных клеток и клубки спиральных артериол. Диффузная нейтрофильная инфильтрация ткани может привести к ошибочному диагнозу эндометрита. При остром эндометрите лейкоциты проникают в просветы желез (чего нет при физиологическом лейкоцитозе). Кроме того, при хроническом эндометрите выявляются очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток. В стадию регенерации (на 3—4-й день цикла, после отторжения некротизированного функционального слоя) слизистая оболочка восстанавливается из базального слоя эндометрия. Явления пролиферации отмечаются и в выстилке желез, и в строме базального слоя.
Эндометрий и плодное яйцо при маточной беременности. После оплодотворения яйцеклетки происходят рост менструального желтого тела яичника и превращение его в желтое тело беременности. Под влиянием гораздо большего количества прогестивных гормонов, вырабатываемых желтым телом беременности, в эндометрии наблюдается следующее: компактный слой отграничивается от спонгиозного, еще сильнее развиваются клубки спиральных артериол, стенки артериол становятся толще, в строме появляются очаги фибриноидного некроза, в эпителиоцитах желез увеличивается количество гликогена, предецидуальные клетки становятся крупнее и превращаются в децидуальные. К началу 4—6-й недели беременности сформированная децидуалъная ткань состоит из крупных клеток эпителиоидного типа диаметром 30—40 мкм. Эти клетки имеют округлую или полигональную форму и содержат гликоген. Эта ткань максимально развивается к началу 3-го месяца беременности. К этому времени толщина децидуальной (отпадающей после родов) оболочки достигает 5—7 мм. Железы спонгиозного слоя пристеночного отдела децидуальной оболочки приобретают звездчатую или пилообразную форму. Причем в основании сосочков, покрытых светлым эпителием, выступающих в просвет и создающих такую форму желез, обнаруживаются капилляры, которые окружены тонкой сетью аргирофильных волокон. Такие железы беременности Опитца (L.Opitz) по строению сходны с железами спонгиозного слоя в среднюю стадию фазы секреции цикла. Описанные признаки, даже наличие фибриноидного некроза в строме обычно не расценивают как доказательства маточной беременности. Наиболее достоверным ее признаком считаются элементы хориона: пласты инвазивного трофобласта и особенно ворсины хориона.
Пласты инвазивного трофобласта иногда располагаются рядом с децидуальной тканью. Трофобласт — это наружный клеточный щит зародыша, который не только участвует в его имплантации в эндометрий и образовании плаценты, но и обеспечивает контакт зародыша с организмом матери. Он состоит из двух слоев. Цитотрофобласт — внутренний слой трофобласта, образованный цепью базальных клеток и клеточными колонками — зачатками новых ворсин хориона (см. ниже). Цитотрофобласт играет роль резерва (камбия) трофобласта и продуцирует хориальный гонадотропин. Плазмодиотрофобласт (синпитиотрофобласт) — наружный слой трофобласта, который является симпластом (бесклеточной оболочкой из одного цитоплазматнческого тела и большого числа довольно мелких овальных или вытянутых ядер). Пласты инвазивного трофобласта построены из крупных и довольно полиморфных клеток с интенсивно окрашенными ядрами, иногда множественными или фрагментированными. Цитоплазма указанных клеток базофильна или имеет светлый и даже пенистый вид. Среди описанных элементов, относящихся в основном к цитотрофобласту, встречаются участки симпласта, представляющие собой плазмодиотрофобласт. Хорион — дальнейшая структурно-функциональная форма наружной оболочки, развивающаяся из трофобласта. Она снабжена ворсинами, врастающими в эндометрий и формирующими плаценту. Ворсины хориона в первые месяцы беременности имеют довольно крупные размеры, нежную и слегка отечную строму, в которой коллагеновые волокна располагаются преимущественно вокруг капилляров. Оболочка ворсин (как и всего трофобласта) двухслойна. Внутренний слой, прилежащий к строме, представлен цитотрофобластом, а наружный — плазмодиотрофобластом.
Эндометрий при нарушенной маточной и внематочной беременности. Выделяют различные стадии так называемого обратного развития эндометрия после нарушения беременности. Суммируя основные признаки изменений в матке, следует отметить, что начальные стадии этих изменений напоминают позднюю стадию фазы секреции, только лейкоцитоз и слабовыраженный фиброз стромы эндометрия «создают» некоторые отличия. В дальнейшем фестончатые очертания желез сглаживаются и становятся округлыми. В строме появляются признаки сморщивания эндометрия, хотя и сохраняются группы децидуальных клеток. В функциональном слое встречаются клубки спиральных артериол. На конечной стадии округлые железы выстланы низким несекретирующим эпителием. Возможно развитие кистозного расширения некоторых желез, у которых в этом случае заметна уплощенная и однорядная выстилка. Кроме того, в эпителии отдельных, а иногда и многих желез встречается феномен Ариас-Стеллы (J.Arias-Stella): набухшие клетки с чрезвычайно крупными полиморфными и гиперхромными ядрами, размер ядер может превышать норму в 4—5 раз. Полагают, что феномен Ариас-Стеллы — следствие аномального и сочетанного воздействия на эндометрий хориальных гонадотропинов, прогестерона и эстрогенов. На конечных стадиях обратного развития эндометрия, происходящего после нарушения маточной или внематочной беременности, можно также обнаружить единичные светлые железы Овербека (L.Overbeck). Эпителиоциты в этих овальных или кругдых железах обладают светлой вакуолизированной, пенистой цитоплазмой и относительно полиморфными ядрами.
|
