|
Мозговое вещество надпочечников состоит из специализированных нервных клеток (нейроэндокринных). Оно служит основным источником катехоламинов — эпинефрина, норэпинефрина, допамина. Нейросекреторные клетки имеют округлую или овальную форму, развитую цитоплазматическую мембрану и цитоплазму, содержащую окруженные мембраной пузырьки с катехоламинами. Эти клетки находятся в хорошо васкуляризованной бедной волокнами строме, содержащей также веретеновидные и поддерживающие клетки. Поскольку секреторные клетки являются частью нейроэндокринной системы, они способны синтезировать разнообразные биологически активные амины и пептиды, такие как гистамин, серотонин, ренин, хромогранин А, и нейропептидные гормоны. После фиксации в растворе (например, Ценкера) цитоплазматические гранулы окрашиваются в коричневый цвет в результате окисления и полимеризации катехоламинов (хромаффинная реакция). Хотя нейроэндокринные клетки (например, в опухоли) могут давать положительную хромаффинную реакцию, это не всегда свидетельствует о выделении накопленных катехоламинов, т.е. позитивная реакция не всегда указывает на наличие секреции.
Существует также широко разбросанная экстраадреналовая система скоплений и узелков из похожих нейроэндокринных клеток, которые вместе с мозговым веществом надпочечников представляют собой параганглионарную систему. Эти экстраадреналовые параганглии тесно связаны с автономной нервной системой. Гистологически все параганглии состоят из клеток, очень похожих на клетки мозгового вещества надпочечников. Хотя многие из них функционируют, часть находится в неактивном состоянии. Некоторые из параганглиев, особенно каротидные тельца, обладают хеморецепторами, способными реагировать на содержание кислорода и двуокиси углерода в крови.
Норэпинефрин действует как местный нейропередатчик, главным образом в симпатических постганглионарных нейронах. Лишь малые количества норэпинефрина (адреналин) секретируются в сосудистую систему. Он взаимодействует с а- и р-адренергическими эффекторными клетками, связанными с мембраной специфическими рецепторами. Последние затем активируют вторичные мессенджеры и каскад ферментных реакций, обеспечивающих системное действие эпинефрина (например, увеличение силы и скорости сердечных сокращений и спазм сосудов).
Наиболее значимыми заболеваниями мозгового вещества надпочечников являются опухоли — феохромоцитомы, нейробластомы, ганглионевромы и их варианты.
Феохромоцитома. Это относительно редкая опухоль, при которой развивается гипертензия, связанная с выбросом катехоламинов и исчезающая после удаления опухоли. Хотя феохромоцитома встречается лишь у 0,1—0,3 % больных гипертензией, заболевание может оказаться фатальным, если опухоль не распознана. Иногда опухоль продуцирует другие биогенные стероиды или пептиды и может быть связана с синдромом Кушинга или другой эндокринопатией.
Около 85 % феохромоцитом образуются в мозговом веществе надпочечников, остальные — в любых вненадпочечниковых параганглиях, чаще всего под диафрагмой. Вненадпочечниковые опухоли, если они хромаффинонегативные, называют еще параганглиомами, отличая их таким образом от функционирующих феохромоцитом. Спорадически возникает 85—90 % феохромоцитом, остальные 10—15 % развиваются при различных наследственных синдромах (Гиппеля—Линдау, Штурге—Вебера, Реклингхаузена). Возникновение феохромоцитомы характерно для синдромов множественной эндокринной неоплазии (см. ниже).
Хотя несемейные феохромоцитомы чаще всего встречаются у взрослых лиц в возрасте между 40 и 60 годами и преимущественно у женщин, при наследственных синдромах они могут развиваться в детстве и чаще у лиц мужского пола. Большинство опухолей при наследственных синдромах двусторонние (70 %).
Существует предположение, что феохромоцитома в своем развитии проходит стадии диффузной гиперплазии, узелковой гиперплазии и, наконец, новообразования. Обычные интрамедуллярные опухоли сопровождаются диффузной гиперплазией мозгового вещества надпочечника с противоположной стороны.
Феохромоцитома — это чаще всего одиночная опухоль, но при наследственных синдромах она может быть множественной. Масса опухоли колеблется от 1 г до 4000 г, в среднем около 100 г. Размеры опухоли плохо коррелируют с тяжестью клинических проявлений. На срезе ткань опухоли бледно-серого или коричневого цвета с участками кровоизлияний и некроза, кистами, особенно в крупных опухолях. Когда используют фиксатор с дихроматом (растворы Ценкера или Хелли), опухоль окрашивается в коричнево-черный цвет из-за окисления катехоламинов.
Опухоль состоит из зрелых медуллярных клеток, которые содержат обильную базофильную цитоплазму с секреторными гранулами, лучше всего видными при фиксации ткани в дихромате или при электронной микроскопии. Реже доминирующим типом клеток являются веретеновидные или мелкие. Функциональная активность опухоли не связана с обилием гранул. Клетки расположены в виде широких трабекул, разделенных тонкостенными синусоидами, часто выстланными самими опухолевыми клетками, или в виде мелких альвеол, заключенных в фибрососудистую строму, исходящую из капсулы опухоли. В одной и той же опухоли могут быть обнаружены одновременно разные структуры. Размеры клеток и их ядер могут значительно варьировать; встречаются гигантские и причудливые клетки. Фигуры митоза редки.
Поскольку злокачественные и доброкачественные феохромоцитомы могут иметь схожее гистологическое строение, абсолютным критерием злокачественности является наличие метастазов. Чаще встречаются метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие и кости, после чего больные живут не более 3 лет.
Доминирующей клинической особенностью феохромоцитом является гипертензия. Повышение давления обусловлено внезапным выбросом катехоламинов, что может вызывать обострение хронической сердечно-сосудистой недостаточности, отек легких, инфаркт миокарда, фибрилляцию желудочков, кровоизлияние в мозг. Характерны сердечные осложнения, их называют катехоламиновой кардиомиопатией, или катехоламиновой болезнью сердца. Изменения миокарда ишемические, возникают после вызванного катехоламинами спазма сосудов или в результате прямого токсического воздействия. Гистологически встречаются участки миоцитоза, некроза миофибрилл, интерстициальный фиброз, иногда воспалительный инфильтрат из мононуклеарных лейкоцитов.
Опухоли вненадпочечниковых параганглиев. Несмотря на редкость и маленькие размеры опухолей параганглиев, они имеют большое клиническое значение, так как 10—40 % среди них злокачественные, а около 10 % дают обширные метастазы, приводя к смерти. Эти опухоли встречаются примерно в 10 раз реже феохромоцитом. Большинство из них появляется во 2-м или 3-м десятилетии жизни. Указанные опухоли значительно чаще, чем адреналовые, бывают мультицентрическими (15— 25 % случаев).
Опухоли имеют диаметр 1—6 см, плотные, коричнево-красного цвета на разрезе, часто плотно спаяны с близлежащими сосудами. Гистологически параганглиомы состоят из хорошо дифференцированных нейроэндокринных клеток с нечеткими границами, так что они могут иметь вид синцития. Клетки расположены в виде мелких скоплений или шнуров, разделенных развитой фиброваскулярной стромой. Некоторые опухоли аналогичны феохромоцитоме надпочечников. В клетках большинства опухолей обнаруживают темные нейросекреторные гранулы, которые содержат катехоламины. Иногда эти клетки имеют веретеновидную форму. Митозы обычно редки, однако анапластические и полиморфные опухоли содержат многочисленные митозы. Частота злокачественного роста (до 40 %) у параганглионарных опухолей значительно выше, чем у феохромоцитом. Наиболее анаплазированные опухоли могут давать обширные метастазы и приводить к смерти.
|
