|
Среди болезней мужских половых органов чаще всего встречаются заболевания полового члена (особенно пенисной части уретры), затем предстательной железы, яичек и их придатков. Самые распространенные, инфекционные, болезни пениса в виде различных уретритов и поражений кожи венерического происхождения представлены в этом разделе.
Дистальная часть пенисного отдела нормальной уретры, которая поражается чаще всего, выстлана многослойным плоским эпителием. Такой характер эпителия встречается в мочеиспускательном канале лишь на расстоянии 2—4 см от наружного отверстия.
Воспалительные (баланопостит, т.е. воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти) и фиброзные (фимоз, т.е. патологическое сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее обнажить головку пениса) заболевания полового члена встречаются относительно редко, поэтому мы сразу перейдем к опухолям мужского полового члена.
Новообразования пениса тоже относятся к редкой патологии. Наиболее распространенными являются рак и доброкачественная эпителиальная опухоль — остроконечная кондилома. Встречаются также заболевания, по своим биологическим потенциям относящиеся к промежуточной группе между добро- и злокачественными новообразованиями. Это гигантская кондилома с местным инвазивным ростом (бородавчатая или веррукозная кондилома) и болезнь Боуэна (дискератоз Бовена; J.T.Bowen).
Доброкачественные опухоли. Остроконечная кондилома. Это новообразование вызывает вирус папилломы человека (HPV). Оно относится к группе обычных кожных бородавок и может возникать на любой влажной, кожной или слизистой поверхности наружных половых органов мужчин и женщин. Имеется достаточно доказательств того, что HPV и вызываемые им заболевания передаются половым путем. Среди многочисленных антигенных и генетических типов этого возбудителя лишь типы 6 и 11 несомненно связаны с индукцией остроконечной кондиломы. С помощью иммунопероксидазных методик и полимеразной цепной реакции в гистологических структурах конлиломы постоянно определяются антигенные структуры и компоненты генома этих вирусов. На половом члене кондиломы обычно появляются в зоне венечной борозды головки и внутренней поверхности крайней плоти. Они представляют собой одиночные или множественные, краснова- то-розовые, бородавчатые, сосочковые разрастания, выступающие наружу на ножке или широком основании. Эти разрастания могут напоминать в миниатюре цветную капусту. Их диаметр варьирует от I до нескольких миллиметров. Под микроскопом остроконечная кондилома напоминает папиллому кожи (см. главу 7). Однако сосочки и стромальные (фиброзно-васку- ЛЯрные) стержни в них обычно толще, чем в папилломах. Ги- перплазированный многослойный плоский эпителий, покрывающий ворсины, как и в папилломах, имеет признаки гиперкератоза и акантоза. Его дифференцировка сохранена. Однако в клетках шиповатого слоя появляются светлые вакуоли (этот признак называется койлоцитозом), что считают характерным для поражения, вызванного HPV. Базальная мембрана остается интакгной, и никакой инвазии эпителиальных структур не возникает.
Гигантская кондилома (опухоль Бушке—Левенш тайна; A.Buschke, K.Loewenstein). Эта опухоль гораздо крупнее предыдущей. Как правило, она проявляется в виде одиночного экзофитного узла, который может покрывать и разрушать значительную часть пениса. В паренхиме этой опухоли тоже выявлен HPV типов 6 и 11. В отличие от остроконечной кондиломы гигантская кондилома способна к локальной инвазии и рецидивам после удаления. К счастью, она не метастазирует, поэтому ее расценивают как новообразование «промежуточной» биологической активности (между остроконечной кондиломой и плоскоклеточным раком пениса). Под микроскопом обнаруживают два направления роста новообразования: экзофитное с формированием виллезно-папиллярных структур, гиперкератозом и койлоцитозом и эндофитное по широкому фронту, местами не столько с прорастанием, сколько с раздвиганием подлежащих тканей. Вдоль края поверхностной инвазии паренхимы опухоли заметны признаки атипии и полиморфизма эпителио- цитов. Многие специалисты называют это новообразование веррукозной (бородавчатой) карциномой, поскольку морфологически идентичное новообразование встречается в полости рта, и в этом случае оно имеет как раз такое название.
Карцинома in situ (внутриэпителиальный рак). В наружных мужских гениталиях эта форма неинвазивного рака проявляется в трех вариантах: болезни Боуэна, эритроплазии Кейра и бове- ноидном папулезе. До сих пор неясно, являются ли они вариантами одного и того же процесса или нет.
Болезнь Боуэна (дискератоз Бовена; J.T.Bowen). Болезнь наблюдается у лиц старше 35 лет, как мужчин, так и женщин. У мужчин она поражает тело полового члена и мошонку. Внешне новообразование представляет собой одиночную, плотную, серовато-белую бляшку с поверхностным изъязвлением и струпом. Микроскопически выявляются все признаки карциномы in situ в многослойном плоском эпителии. У 10—20 % больных карцинома in situ превращается в инвазив- ный рак.
Эритроплазия Кейра (A.L.V.J.Queyrat). Опухоль появляется на коже головки пениса и крайней плоти в виде одиночных или множественных розово-красных очагов, нередко имеющих бархатистую, иногда шелушащуюся поверхность. Под микроскопом в этих очагах обнаруживают дисплазию разной степени, а также признаки карциномы in situ.
Бовеноидный (боуэноидный) п а п у л е з. Он встречается у взрослых мужчин, активных в половом отношении; отличается от болезни Боуэна не только поражением более молодых лиц, но и появлением обычно множественных, пигментированных, красновато-коричневых, папулезных поражений (папула — это элемент кожной сыпи в виде уплотнения, возвышающегося над эпидермисом). Изредка встречаются верру- козные изменения, сходные с остроконечной кондиломой. Микроскопических отличий от болезни Боуэна бовеноидный папулез не имеет. С помощью полимеразной цепной реакции в элителиоцитах папул обнаружены порции Е6 и Е7 ДНК HPV типа 16,
Инвазивный рак полового члена. В настоящее время в про- мышленно развитых странах плоскоклеточный рак пениса составляет около 1 % всех злокачественных новообразований у мужчин. Это заболевание исключительно редко встречается у евреев, мусульман и представителей некоторых народов Австралии, Океании и Африки, которым в младенчестве или раннем детстве произвели обрезание (круговое иссечение) крайней плоти. Считают, что обрезание предохраняет от накопления на венечной борозде, под крайней плотью смегмы (специфического, смазочного секрета желез крайней плоти, скапливающегося под ее внутренним листком), содержащей пока еще не открытые канцерогенные вещества. В 1992 г. получены данные об этиологической роли в развитии рака полового члена вируса HPV типа 16 и в меньшей степени типа 18.
Рак полового члена поражает мужчин в возрасте 40—70 лет. Опухоль обнаруживают на головке органа или внутренней поверхности крайней плоти, возле венечной борозды. Первый вариант: первоначальные изменения представлены мелким очажком утолщения слизистой оболочки сероватого цвета, содержащим едва заметные щели или трещины. Со временем развивается приподнятая папула с изъязвлением. Несмотря на очевидную серьезность прогрессирующих изменений, к моменту обращения за медицинской помощью у большинства пациентов имеется уже довольно крупная язва с некротическим, вторично инфицированным дном и приподнятыми, плотными краями неправильной формы. Язва нередко кровоточит. В запущенных случаях может произойти разрушение головки и значительной части тела пениса. Второй вариант: рак растет в виде виллезно- папиллярных структур, симулирующих кондилому и прогрессивно увеличивающихся с постепенным формированием грибовидного узла вида «цветной капусты». В этом узле тоже возникает вторичное изъязвление.
Под микроскопом при обоих вариантах роста опухоль представляет собой типичную плоскоклеточную карциному с различной степенью гистологической дифференцировки. Для такой карциномы характерен медленный темп роста и ограниченное распространение. На начальных этапах роста опухоли метастазы встречаются в паховых и подвздошных лимфатических узлах, однако дальше этого уровня лимфогенное метастази- рование не развивается. Иногда заболевание сопровождается гематогенными метастазами.
|
