|
Околощитовидные железы развиваются из 3-й и 4-й жаберных дуг в тесной связи с тимусом; 4 маленькие железы располагаются на верхнем и нижнем полюсах щитовидной железы. При хирургическом вмешательстве на щитовидной железе следует помнить, что относительно часто наблюдается агенезия одной или двух желез либо их атипичное расположение. Околощитовидные железы состоят из главных клеток, цитоплазма которых при окраске гематоксилином и эозином имеет цвет от бледно- до темно-розового в зависимости от содержания гликогена. Главные клетки полигональной формы диаметром 12—20 мкм, обладают округлыми, центрально расположенными ядрами. Кроме того, они содержат липофусцин и секреторные гранулы. Главная клетка является основным источником паратиреоидного гормона. В небольшом количестве встречаются оксифильные клетки. Они крупнее главных клеток, имеют ацидофильную цитоплазму и плотно упакованные митохондрии. В этих клетках обнаруживают гранулы гликогена, однако секреторных гранул в них мало или нет вовсе. В раннем детстве в околощитовидных железах появляются единичные жировые клетки; к 25 годам жировая клетчатка составляет до 30 % объема желез.
Метаболическая функция гормона околощитовидной железы заключается в поддержании уровня кальция в сыворотке крови. Паратиреоидный гормон действует на обмен кальция: 1) мобилизует кальций из костей; 2) снижает экскрецию кальция с мочой; 3) активирует витамин D в почечной ткани [способствует образованию l,25-(OH)2D3] и посредством этого повышает абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте; 4) увеличивает экскрецию фосфатов с мочой. Таким образом, паратиреоидный гормон способствует повышению уровня кальция в сыворотке крови с одновременным снижением количества фосфатов.
Все заболевания околощитовидных желез делят на две большие группы в зависимости от их влияния на функцию желез — гиперпаратиреоидизм и гипопаратиреоидизм. Гиперпаратиреоидизм делят на первичный, который развивается в результате поражения самой железы и сопровождается автономной гиперсекрецией гормона околощитовидной железы, приводящей к гиперкальциемии и гипофосфатемии, и вторичный, связанный с усиленной продукцией гормона околощитовидной железы, но лишь в ответ на некоторые заболевания, вызывающие гипокальциемию.
Первичный гиперпаратиреоидизм. Он характеризуется повреждениями околощитовидных желез, сопровождающимися увеличением секреции гормона околощитовидной железы и как следствие развитием гиперкальциемии и гипофосфатемии. Наиболее частая причина первичного гиперпаратиреоидизма — аденомы, их доля достигает 80 %. Вторая по частоте причина (10— 15 %) — первичная гиперплазия околощитовидных желез. На долю карцином приходится менее 5 %.
Аденомы. Они хорошо инкапсулированы, мягкие, коричневого или красного цвета. Обычно солитарные аденомы имеют массу 0,5—5,0 г, но могут быть значительно крупнее. Они состоят преимущественно из главных клеток, однако часто содержат фокусы из оксифильных или переходных клеток, обычно сконцентрированных в виде островков в массе главных клеток. Хотя главные клетки выглядят совершенно нормальными, они могут быть незначительно крупнее, чем обычно. Часто встречаются двуядерные клетки. Клетки расположены в виде пластов, трабекул или фолликулов. Хотя полагают, что оксифильные клетки не функционируют, иногда встречаются гиперфункционирующие аденомы, состоящие из оксифильных клеток.
В крупных аденомах отмечаются участки некроза или кровоизлияния. По неизвестным причинам большинство аденом локализуется в нижних железах. Наблюдаются также эктопичные аденомы, например в тимусе или щитовидной железе, рядом с перикардом или позади пищевода, поэтому при хирургическом вмешательстве бывают трудности с их обнаружением и удалением. В тех случаях, когда в одной и той же или разных железах одновременно обнаруживают две и более аденомы, их необходимо дифференцировать от узелковой гиперплазии. В аденомах в отличие от узелковой гиперплазии имеется капсула, вокруг которой расположена нормальная ткань околощитовидной железы, последняя может быть сдавлена из-за экспансивного роста опухоли. Типичным является малое количество или отсутствие в аденоме стромалъного жира, в то время как в гиперплазированной железе имеются отдельные жировые клетки. Наконец, при функционирующей аденоме неповрежденные железы не увеличиваются. В аденомах можно выявить моноклональность, тогда как гиперплазия является поликлональной.
Первичная гиперплазия. Она может развиваться спорадически или при синдромах множественной эндокринной неоплазии. Во всех этих случаях анатомические изменения идентичны. Хотя в классических случаях в процесс вовлечены все 4 железы, часто наблюдается асимметрия, иногда очень выраженная, с заметным преобладанием увеличенной одной или двух желез.
Макроскопически железы выглядят нормальными, однако могут быть заметны признаки гиперплазии. Общая масса всех желез редко превышает 1,0 г, чаще она менее 0,5 г. Гиперплазия может быть диффузной или узловатой и чаще всего затрагивает главные клетки, цитоплазма которых становится бледной и вакуолизированной. Иногда преобладают клетки с оптически пустой цитоплазмой или оксифилы. Узелки могут быть окружены слаборазвитыми нежными фиброзными пучками. Клетки при гиперплазии лежат в виде солидных пластов либо образуют гнезда, трабекулы или фолликулярные структуры. Обычно наблюдается незначительная вариабельность размеров клеток и ядер, однако встречаются и двуядерные клетки.
Одной из особенностей первичной гиперплазии является наличие жировых клеток в гиперплазированных участках, хотя общее количество жировой клетчатки в железах уменьшается. Неравномерное вовлечение в патологический процесс желез иногда создает трудности в диагностике, одна или две преимущественно увеличенные железы могут быть ошибочно удалены как аденомы. В таких случаях вскоре после операции вновь развивается гиперпаратиреоидизм. Действительно, лишь в 7 % случаев наблюдается увеличение всех желез, а в почти 50 % случаев увеличиваются только две железы. Эта асимметрия более характерна для узловатой, чем для диффузной гиперплазии.
Карцинома. Менее 5 % случаев первичного гиперпаратиреоидизма вызвано карциномами. Эти опухоли представляют собой серо-белые образования неправильной формы, которые иногда имеют массу 10 г и обычно растут в одной околощитовидной железе. Карциномы маленьких размеров часто путают с аденомами. Опухоль состоит из солидных пластов увеличенных главных клеток, реже — других типов клеток, разделенных фиброзными септами. Диагноз карциномы очень сложен, он достоверен лишь при обнаружении признаков инвазивного роста и метастазирования. Прогноз относительно благоприятный, смерть наступает в основном из-за осложнений, связанных с гиперпаратиреоидизмом.
Вторичный гиперпаратиреоидизм. Чаще всего он встречается у больных с почечной недостаточностью (уремический гиперпаратиреоидизм), а также при выраженном дефиците витамина D и остеомаляции. Редким заболеванием является псевдогипопаратиреоидизм, характеризующийся нарушениями ответа рецепторов органов-мишеней на гормон околощитовидной железы. При этом заболевании также может развиваться вторичный гиперпаратиреоидизм. Развитие гиперпаратиреоидизма при почечной недостаточности связано с задержкой фосфатов и гипокальциемией, приводящим к компенсаторной гиперфункции околощитовидных желез. Кроме того, заболевания почек могут способствовать гипокальциемии посредством снижения синтеза l,25-(OH)2D3 С одновременным нарушением всасывания кальция в тонкой кишке, а также с состоянием резистентности скелета к кальциемическому действию витамина D и гормона околощитовидной железы неизвестной природы. Отмечено, однако, что уремический гиперпаратиреоидизм может развиваться и без гипокальциемии. Подобным же образом дефицит витамина D может непосредственно стимулировать секрецию гормона околощитовидной железы. Итак, у больных с почечной недостаточностью и реже с некоторыми другими заболеваниями возникает вторичная гиперфункция околощитовидных желез с гиперплазией в основном главных клеток и изменениями скелета — фиброзно-кистозным остеитом и остеомаляцией (почечная остеодистрофия).
Анатомические изменения при вторичном гиперпаратиреоидизме такие же, как и при первичной гиперплазии. Обычно поражены все железы, реже одна, две или даже три. Как и при первичном заболевании, гиперплазия может быть диффузной или узловатой и затрагивать преимущественно главные клетки вперемежку с участками прозрачных водянистых и оксифильных клеток. Количество жира обычно уменьшается или жировая ткань замещается гиперплазированными клетками. Как и при первичном гиперпаратиреоидизме, может развиться метастатическое обызвествление.
Во многих случаях железы возвращаются в нормальное состояние, если основные клинические параметры находятся под контролем (например, после пересадки почек). При длительно текущей вторичной гиперплазии, однако, нормализация функции железы может и не наступить, так как вторичная гиперплазия может превратиться в автономную аденому.
Проявления гиперпаратиреоидизма многообразны, наиболее характерны следующие:
• поражение почек, обусловленное образованием камней и кальцинозом почечной паренхимы из-за избытка кальция в моче, развивающаяся в результате почечная недостаточность является самым серьезным осложнением гиперпаратиреоидизма;
• резорбция кальция из костей приводит к развитию остеопороза и фиброзно-кистозному остеиту, что грозит возникновением патологических переломов;
• гиперкальциемия приводит к отложению кальция во внутренних органах (метастатическое обызвествление), это осложнение сильнее выражено при вторичном гиперпаратиреоидизме;
• изменения со стороны желудочно-кишечного тракта включают анорексию, тошноту, пептические язвы;
• характерны неврологические и нервно-мышечные проявления (летаргия, слабость, судороги, потеря памяти);
• поражение глаз характеризуется развитием катаракты и кальцификатов роговицы.
Гиперкальциемия. Одним из основных эффектов первичного и вторичного гиперпаратиреоидизма является гиперкальциемия. Однако следует помнить, что повышение уровня кальция в сыворотке крови может быть вызвано и другими причинами. К важным причинам гиперкальциемии следует отнести воздействие некоторых опухолей. Возможны два основных механизма гиперкальциемии при опухолях. При первом механизме первичная опухоль или метастазы в кости стимулируют функцию остеобластов и таким образом способствуют вымыванию кальция из костей. Это характерно для миеломной болезни и некоторых других гемобластозов, метастазов рака молочной железы. Второй механизм — синтез опухолью веществ, по действию аналогичных паратиреоидному гормону. Такой механизм гиперкальциемии характерен для плоскоклеточного рака легкого, рака почки, мочевого пузыря, яичников.
Гипопаратиреоидизм. Существует большое количество вероятных причин дефицита секреции гормона околощитовидной железы, приводящих к гипокальциемии. Основными из них являются следующие:
• ошибочное удаление всех желез при тиреоидэктомии, удаление околощитовидных желез по ошибке вместо лимфатических узлов при радикальной операции на шее при некоторых формах злокачественных опухолей, удаление слишком большой части околощитовидной железы при лечении первичного гиперпаратиреоидизма (например, удаление 3 желез у больного, у которого отсутствует дополнительная 4-я железа);
• врожденное отсутствие всех желез при синдроме Ди Джорджи;
• аутоиммунное заболевание — полигландулоаутоиммунный синдром с одновременной недостаточностью надпочечников и яичников, слизисто-кожный кандидоз, пернициозная анемия;
• редкие наследственные синдромы;
• синдромы, сопровождающиеся гипомагнезиемией (магнезия усиливает эффект паратгормона).
Остро развившийся гипопаратиреоидизм сопровождается резким падением уровня кальция в сыворотке крови и повышением нервно-мышечной возбудимости, приводящей к тетаническим судорогам; смерть может наступить вследствие ларингоспазма. При длительно текущем гипопаратиреоидизме, кроме тетании, развиваются гиперкальцификация костей, катаракты, гипоплазия зубов вследствие дефектного образования матрикса эмали и аномалии ногтей.
Псевдогипопаратиреоидизм. Это редкое заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется признаками гипопаратиреоидизма в сочетании с гиперплазией околощитовидных желез и гиперсекрецией паратгормона. Оно обусловлено резистентностью рецепторов клеток-мишеней к действию паратгормона, особенно в почках и скелете. При этом малоизученном заболевании гипокальциемия сочетается с аномалиями скелета и кальцификатами во внутренних органах. Родственники таких больных часто имеют сходные скелетные аномалии без признаков повреждения околощитовидных желез. Такое состояние назвали псевдо-псевдогипопаратиреоидизмом; генез его не изучен.
|
