|
Цервицит. С наступлением менархе (первой менструации) продукция эстрогенов яичниками стимулирует созревание слизистой оболочки не только влагалища, но и шейки матки. Начинается активная физиологическая смена эпителиальных клеток. Спущенные эпителиоциты, содержащие гликоген, служат субстратом для эндогенных вагинальных аэробных и анаэробных микробов (стрептококков, энтерококков, кишечной палочки и стафилококков). Рост бактерий приводит к снижению рН в полости влагалища. В дальнейшем эндоцервикс становится чувствительным к кислой вагинальной среде. Однако при нормальном гомеостазе он отделен от этой среды либо практически закрытым отверстием матки, либо кристеллеровской пробкой (см. выше). При травмах и различных инфекциях (гонорее, микоплазмозе, хламидиозе и герпесе II типа) создаются условия для контакта эндоцервикса с кислым содержимым влагалища. В таких ситуациях развиваются острое, затем (при отсутствии лечения) хроническое воспаление (эндоцервицит), а со временем — плоско клеточная метаплазия выстилки эндоцервикса. В результате эпидермизации закрываются крипты желез шеечного канала, что приводит к избыточному скоплению в них слизи и формированию слизистых кист (желез Набота, наботиевых желез, ovulae Nabothii; M.Naboth). Это сопровождается лейкоцитарной и лимфомакрофагальной инфильтрацией. Если инфильтрация выражена значительно, то процесс может сопровождаться эрозиями и изъязвлениями в выстилке канала.
Полипы эндоцервикса. Полипы шеечного канала матки являются относительно «безобидными» воспалительными образованиями, возникают у 2—5 % взрослых женщин. Полипы могут сопровождаться патологическими выделениями из влагалища или кровотечениями, заставляющими заподозрить более серьезное заболевание. Полипы достигают разных размеров — от очень мелких на широкой ножке до крупных, диаметром до 5 см, выступающих в полость влагалища. Все они имеют мягкую консистенцию, поскольку их основу составляет рыхлая фибромиксоидная строма. В этой строме размещаются расширенные эндоцервикальные железы, часто секретирующие слизь. В некоторых из них отмечаются признаки плоскоклеточной метаплазии. В строме часто встречается воспалительная инфильтрация (рис. 21.6, А, Б).
Рак. Ни при одной форме рака профилактические мероприятия, ранняя диагностика и своевременное лечение так явно не влияют на улучшение показателей смертности, как при карциноме шейки матки. Полвека назад во многих промышленно развитых странах эта форма рака была ведущей причиной гибели женщин от онкологических заболеваний. Теперь в этих же странах он занимает 8-е место в структуре смертности. В России ежегодно раком шейки матки заболевают около 12 ООО женщин. Рак шейки матки занимает 7-е место среди причин смертности после рака легких, молочной железы, толстой и прямой кишки, поджелудочной железы, яичников и опухолей кроветворной системы (см. главу 7). В то же время частота выявления предраковых состояний и раннего рака шейки матки сильно выросла и составила в 1997 г. в США соответственно 13 ООО и 50 ООО человек [по R.S.Cotran, V.Kumar, T.Collins, 1998]. В раннем распознавании цервикального рака важную роль играют регулярная кольпоскопия (эндоскопическое исследование под увеличением с помощью кольпоскопа), своевременная биопсия пораженной шейки матки, а также регулярный цитологический скрининг.
К статистически доказанным факторам риска возникновения рака шейки матки относят раннее начало половой жизни (раннее заражение опухолеродным вирусом, скрытно поселяющимся в ткани), половые связи в прошлом или настоящем с многочисленными партнерами, наличие партнера, имевшего в прошлом многочисленные половые связи. К потенциальным факторам риска также относят использование оральных контрацептивов, курение сигарет, множество беременностей, наследственные факторы, хронические инфекции полового тракта. Среди агентов, передаваемых половым путем, в качестве важного фактора цервикального канцерогенеза в настоящее время выделяют вирус папилломы человека (HPV). С помощью полимеразной цепной реакции (см. главу 1) ДНК указанного вируса выявляется в ткани цервикального рака примерно у 85 % больных. Типы 16, 18, 31 и 33 HPV обладают наиболее сильной способностью трансформировать клетки in vitro (см. главу 7) и связаны с активностью специфических вирусных онкогенов Е6 и Е7. Интродукция ДНК указанных типов HPV в культивированные кератиноциты сопровождается предраковыми изменениями этих клеток. Последние, будучи имплантированными подопытным мышам, вызывают у них развитие плоскоклеточного рака. Кроме того, показано, что онкопротеин гена Е6 от вирусов типов 16 и 18 ассоциируется с туморсупрессорным геном р53 и ускоряет его протеолитическое расщепление.
Теперь рассмотрим два взаимосвязанных и распространенных процесса: цервикальную интраэпителиальную неоплазию и инвазивный рак шейки матки.
Цервикальная интраэпителиальная неоплаз и я (карцинома in situ эктоцервикса). Эта карцинома долго — до 20 лет — существует в неинвазивном состоянии. Причем в течение столь продолжительного периода в цитологических мазках могут выявляться аномальные клетки, имеющие цитологические признаки малигнизации. Поэтому цервикальную интраэпителиальную неоплазию расценивают как факультативный предрак. Известна возможность спонтанной регрессии этого состояния. Выделяют три степени карциномы in situ эктоцервикса. Для I степени характерны небольшая гиперплазия эпителия влагалищной порции шейки матки, койлоцитоз (см. выше), ускоренное созревание и повышенная потеря клеток, признаки небольшой атипии и полиморфизма клеток средних и поверхностных слоев выстилки, диплоидного и полиплоидного строения клеток, частое наличие ДНК HPV малой степени риска. При II степени в нижних слоях плоскоклеточного эпителия эктоцервикса появляются атипичные клетки, а в средних и поверхностных слоях возрастает уровень атипии и полиморфизма. Нарушается полярная ориентация клеток, обнаруживаются многочисленные фигуры митоза, патологический митоз. При карциноме in situ эктоцервикса III степени на кожистой поверхности, обработанной уксусной кислотой для удаления слизи, можно обнаружить беловатое пятно. Гистологически III степень характеризуется распространением описанных выше изменений на всю толщу выстилки, а также наличием анэуплоидных клеток с ДНК вируса HPV. Почти всегда карцинома in situ начинается в трансформационной зоне стыка выстилки экто- и эндоцервикса (см. выше). Примерно 2А общего количества карциномы in situ I и II степени прогрессируют в карциному in situ III степени. Последняя способна к инвазии, а в качестве фоновых изменений ее часто можно обнаружить при наличии развитого инвазивного рака эктоцервикса.
Инвазивный рак шейки матки. У 75—90 % больных в шейке матки развивается плоскоклеточный рак разной степени гистологической дифференцировки, исходящий из эпителия эктоцервикса. Пик заболеваемости отмечают в возрастай группе 40—45 лет. При кольпоскопии в эктоцервиксе, пораженном начальной формой инвазивного рака, виден усиленный сосудистый рисунок. По мере прогрессии опухоли возникают влагалищные кровотечения, обильные бели (патологические выделения из влагалища), кровотечение и боль при половом сношении, а также дизурия (расстройства мочеиспускания).
Инвазивная карцинома эктоцервикса обладает экзофитной (как правило, грибовидной), а также язвенно-инфильтративной формами роста. Уровень инвазии варьирует. Опухоль способна прорастать в ткани промежности, стенки мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки и влагалища. Встречаются обструкция мочеточников и пиелонефрит.
При микроскопическом изучении обнаружено, что около 95 % случаев цервикального плоскоклеточного рака представлены или высоко-, или умеренно дифференцированными формами; 10— 25 % всех случаев рака шейки матки составляют аденокарциномы, железисто-плоскоклеточный и анапластический рак. Гистогенетическим источником для первых двух форм служат поверхностный эпителий и железы эндоцервикса. Анапластический рак развивается из любых эпителиальных структур шейки матки. Изредка возникают овсяноклеточные карциномы (апудомы), происходящие из нейроэндокринных клеток (апудоцитов) эндоцервикса.
По системе TNM уровень распространения процесса оценивают следующим образом:
Tis — карцинома in situ шейки;
Т] — опухоль не выходит за пределы матки;
Т2 — инвазивная карцинома может прорастать параметрий, стенку влагалища до уровня его нижней трети, но не достигает стенок малого таза;
Т3 — имеется инвазия в нижнюю треть влагалища и стенки
таза, может развиться гидронефроз из-за сдавления мочеточника опухолью;
Т4 — отмечается прорастание стенки мочевого пузыря и(или) прямой кишки, встречается распространение инвазивного процесса за пределы малого таза.
Метастазы обнаруживают в региональных и отдаленных лимфатических узлах (параметральных, подвздошных, пресакральных и парааортальных), а также в печени, легких, костях и других органах и тканях.
|
