|
Самыми частыми заболеваниями матки являются те, которые развиваются вследствие эндокринных нарушений, осложнений беременностей и родов, а также опухолевой трансформации. Что касается инфекций, то эндометрий и миометрий отличаются сравнительной устойчивостью к ним отчасти благодаря тому защитному барьеру, который формируется эндоцервиксом (например, в виде упоминавшейся кристеллеровской пробки). Фактором, предрасполагающим к инфицированию полости матки, являются остатки плодного яйца после спонтанного или искусственного аборта. Среди бактериальных агентов, проникающих в таких условиях в матку, можно обнаружить гемолитические стрептококки группы А, стафилококки и иные микробы. Воспаление развивается, как правило, в интерстициальной ткани и не имеет каких-либо специфических признаков. Удаление остатков плодного яйца с помощью кюретажа (выскабливания) при отсутствии других осложнений быстро приводит к ремиссии.
Хронический эндометрит. В большинстве случаев он развивается при хроническом воспалительном заболевании органов таза [сальпингите (воспалении маточной трубы), саль- пинго-оофорите (аднексите, воспалении придатков матки: труб и яичников), гидросальпинксе (водянке маточной трубы)]; наличии в полости матки остатков плодного яйца или тканей, сформированных при беременности; осложнениях, связанных с внутриматочными контрацептивами (спиралями, пластинами, мембранами и др.); туберкулезном сальпингите или гематогенном (милиарном) туберкулезе. Во всех этих случаях эндометрит является вторичным заболеванием.
Примерно в 15 % случаев установить причину хронического эндометрита не удается. При первичном эндометрите, помимо макрофагов и лимфоцитов, в эндометрии выявляют многочисленные плазматические клетки. У некоторых женщин возникают кровотечения, отмечаются выделения, боли, бесплодие. В качестве этиологического агента в этом случае выступают, вероятно, хламидии, которые могут вызывать острый эндометрит с нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки матки.
Рассмотрим ряд заболеваний, имеющих неизвестную или гормональную этиологию.
Аденомиоз (внутренний эндометриоз). В нормальной матке эндометрий четко отграничен от миометрия. Однако по неизвестной причине у 15—20 % женщин фрагменты эндометрия, содержащие железы, изолируются и располагаются иногда глубоко в миометрии (аденомиоз). Под микроскопом обнаруживают гнезда типичной стромы эндометрия, имеющие неправильную форму, содержащие или не содержащие железы, лежащие в толще миометрия и удаленные на 2—3 мм от базального слоя слизистой оболочки. Если эти гнезда участвуют в менструальном цикле, то со временем это может привести к формированию геморрагических кист, меноррагии (гиперменорее, т.е. повышенному выделению крови без нарушения менструального цикла), коликообразной дисменорее (расстройству цикла), диспареунии (половым расстройствам) и болям в тазовой области, особенно в предменструальный период.
Эндометриоз (внематочный эндометриоз). Это наличие фрагментов эндометрия в каких-либо тканях за пределами матки. В убывающей частоте эндометриоз встречается в яичниках (рис. 21.7), связках матки, ректовагинальной зоне, тазовой части брюшины, рубцах, оставшихся после лапаротомий, тканях пупка, влагалища, вульвы и аппендикса. Крайне редко эндометриоз обнаруживают в легких, печени и других органах. У женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, эндометриоз может становиться причиной бесплодия, дисменореи, болей в тазовой области и др. Существуют три наиболее признанных объяснения происхождения эндометриоза:
непосредственно на серозных оболочках. Если очажки крупных размеров, то со временем в них развивается фиброз, а также мощные спайки между придатками матки, с одной стороны, и прочими органами и тканями, с другой. Иногда наблюдается облитерация прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства; J.Douglas). В некоторых случаях ткань яичников замещена кистами диаметром 3—5 см, заполненными гемолизированной кровью (шоколадные кисты). В большинстве случаев микроскопическое распознавание эндометриоза не вызывает проблем. Оно основано на наличии триады признаков: желез и стромы эндометрия, а также отложений гемосидерина.
Функциональные заболевания эндометрия (дисфункциональные маточные кровотечения). В течение всего репродуктивного периода эндометрий постоянно участвует в динамических и циклических процессах отторжения и физиологической регенерации, которые контролируются возрастающими и убывающими уровнями гипофизарных и яичниковых гормонов. Сдвиги или нарушения в таких циклических гормонзависимых физиологических изменений сопровождаются целым спектром нарушений, включающих атрофические, аномальные пролиферативные, секреторные, а также гиперпластические изменения. Клинически такие расстройства чаще всего вызывают кровотечения во время или между менструациями. Причины этих маточных кровотечений весьма разнообразны и варьируют для различных возрастных групп.
У некоторых больных кровотечение возникает вследствие органного поражения: фибромиомы, полипа эндометрия или аденокарциномы. Самостоятельную большую группу составляют так называемые дисфункциональные маточные кровотечения, которые появляются при ановуляторном цикле, несоответствии лютеиновой фазы (недостаточности желтого тела), изменениях эндометрия под воздействием оральных контрацептивов, а также при изменениях в период менопаузы и после нее.
Ановуляторный цикл. Отсутствие овуляции (выхода зрелой яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость) служит причиной большинства дисфункциональных маточных кровотечений. Такой цикл сопровождается избыточной и удлиненной эстрогенной стимуляцией без развития прогестиновой (гестагенной) фазы, следующей за овуляцией в норме. Реже отсутствие овуляции связано с эндокринными заболеваниями (болезни щитовидной железы, надпочечников, различные опухоли гипофиза; с первичными поражениями яичников типа функционирующих гранулезо- или текаклеточных опухолей (см. ниже), а также поликистозом яичников; с генерализованными метаболическими расстройствами (ожирение, тяжелая недостаточность питания, хронические системные заболевания). Вместе с тем у большинства пациенток причина развития ановуляторного цикла остается неизвестной. Чаще всего такой цикл встречается у женщин в периоде менархе (при наступлении первой менструации) или перименопаузальном периоде (непосредственно перед возрастным прекращением менструаций и вскоре после этого). Различают три варианта ановуляторного цикла: совпадающий по продолжительности с овуляторным, укороченный и удлиненный с длительной персистенцией фолликулов. Отсутствие овуляции приводит к продолжительной и чрезмерной эстрогенной стимуляции эндометрия, под влиянием которой архитектоника слизистой оболочки матки меняется — появляется кистозное расширение желез. Встречается и несвоевременное отторжение стромы без признаков секреторной активности в эндометрии (ановуляторная менструация).
Недостаточность желтого тела. Недостаточная лютеиновая фаза и слабая выработка прогестерона сочетаются с нерегулярным овуляторным (двухфазным) циклом, имеющим неполноценную фазу секреции. Женщины нередко жалуются на бесплодие и либо патологические (обильные) кровотечения, либо, наоборот, аменорею. В соскобах обнаруживают секретирующий эндометрий, который, однако, по морфологической картине «запаздывает» по отношению к ожидаемому сроку.
Влияние оральных контрацептивов на эндометрий. Использование оральных противозачаточных средств, содержащих синтетические стероиды или производные естественных яичниковых стероидных гормонов, приводит к разнообразным изменениям в эндометрии, которые зависят от вида и дозы вводимого гормона. Наиболее частый вариант реакции эндометрия — это нарушение нормальных структурных соотношений между стромой и железами. Как правило, железы выглядят неактивными, а в строме встречаются крупные клетки с обильной цитоплазмой, напоминающие клетки децидуальной ткани при беременности. Если прием противозачаточных средств прекращают, то эндометрий возвращается к нормальному состоянию.
Изменения в менопаузе и постменопаузальном периоде. Поскольку менопауза характеризуется ановуляторным циклом, изменения архитектоники желез эндометрия могут быть преходящими, сопровождаться недостаточностью яичников и атрофией эндометрия. Если вслед за этим развивается атрофия яичников, то кистозное расширение желез сохраняется, а строма яичников и эпителий желез эндометрия атрофируются. В этом случае возникает так называемая кистозная атрофия эндометрия.
Гиперплазия (железистая или дисгормональная гиперплазия) эндометрия. Это еще одна нередкая причина патологических маточных кровотечений. Гиперплазия эндометрия отличается от типичных ановуляторных проявлений прежде всего степенью и объемом гистологических изменений эндометрия. Железистую гиперплазию эндометрия расценивают в настоящее время как факультативный предрак. Ее развитие связано с повышенной эстрогенной стимуляцией при сниженной активности прогестинов. Таким образом, гиперплазия эндометрия возникает чаще всего в связи с наступлением менопаузы у пожилых женщин или же устойчивой ановуляции у молодых. Кроме того, железистая гиперплазия развивается при таких заболеваниях, как поликистоз яичников, включая синдром Штейна— Левенталя (J.F.Stein, M.L.Leventhal; см. далее), функционирующая гранулезоклеточная опухоль яичника, избыточная кортикальная функция (кортикально-стромальная гиперплазия, стромальный гипертекоз; см. ниже), а также при продолжительном лечении эстрогенами. Морфологически различают гиперплазию эндометрия низкой и высокой степени.
Гиперплазия эндометрия низкой степени (с высокодифференцированными структурами) включает простую и сложную гиперплазию эндометрия. Для простой (кистозной, слабовыраженной) гиперплазии эндометрия характерны железы разных размеров и форм, часть из них имеет кистозное расширение (рис. 21.8). Выстилка этих желез соответствует пролиферативной фазе цикла, хотя фигуры митоза крайне редки. Строма богата клетками. Такие изменения редко прогрессируют в рак и чаще заканчиваются кистозной атрофией, при которой атрофичными становятся и эпителий, и строма. При сложной гиперплазии (аденоматозной гиперплазии без атипии) увеличены количество и размеры желез эндометрия (рис. 21.9, А, Б). Их выстилка многорядно-многослойная, более выраженная, чем при простой гиперплазии, но сохранены ровные контуры просветов желез (рис. 21.9, В). Клеточной атипии нет. Тем не менее в более чем 4 % случаев наблюдается малигнизация.
Гиперплазия высокой степени (с более низкой гистологической дифференцировкой) еще называется атипической или аденоматозной гиперплазией с атипией. Кроме изменений, характерных для сложной гиперплазии низкой степени, обнаруживают неправильные внутренние контуры выстилки желез. Сильнее развита стратификация (многослойность), которая сопровождается появлением фестончатого (зубчатого) силуэта выстилки, а также сосочковыми выростами и клиньями эпителия. Выраженная атипия эпителиоцитов дополняется утратой полярного расположения клеток, гиперхроматозом некоторых ядер, более заметными ядрышками, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения. Встречаются очень крупные эпителиоциты, фигуры митоза. В соскобах эндометрия нелегко отдифференцировать гиперплазию высокой степени от высокодифференцированной аденокарциномы тела матки. Примерно у 23—25 % больных, страдающих гиперплазией эндометрия высокой степени, развивается рак тела матки.
Опухоли тела матки. В теле матки возникают весьма разнообразные опухоли, среди которых самой частой является фибромиома. Источниками, из которых развиваются эти опухоли, могут быть железы эндометрия (образуются полипы и рак); строма эндометрия (участвует в формировании фибромиом, а также служит источником для стромальных сарком); мезодермальные остатки парамезонефралъных протоков, способные дифференцироваться в направлении и железистых, и стромальных элементов (дают смешанные мезодермальные опухоли); гладкомышечная ткань миометрия (из нее возникают лейомиомы, комбинирующиеся со стромальным компонентом в фибромиомы, а также лейомиосаркомы).
Полип эндометрия. Это опухоль на широком диаметром 0,5—3,0 см основании, вдающаяся в полость матки. Полипы бывают одиночными и множественными. Они могут не давать симптоматики, а в случае изъязвления или некроза приводить к кровотечениям. Различают два гистологических типа полипов эндометрия. Первый тип построен из функционирующего эндометрия, изменения которого развиваются параллельно фазам и даже стадиям цикла (см. рис. 21.11, В). Второй тип, как правило, построен из гиперпластического эндометрия с кистозным расширением желез. Такие полипы могут обнаруживаться одновременно с дисгормональной гиперплазией эндометрия, а их появление расценивают как признак реактивного роста в ответ на воздействие эстрогенов, но не прогестерона. Цитогенетические данные указывают на клональное происхождение стромальных клеток полипов эндометрия с перестройкой короткого плеча хромосомы 6 (регион 21). В связи с этим возможно, что развитие этих опухолей связано с генетическими нарушениями. Однако в ткани полипов тела матки аденокарциномы возникают крайне редко.
Фибромиомы (лейомиомы, фиброиды). Кроме невусов кожи (родимых пятен, см. главу 15), фибромиомы матки — самые частые опухоли у женщин. Их обнаруживают по крайней мере у 25 % женщин половозрелого возраста. Отмечена более частая заболеваемость у женщин африканской расы. Известно, что фибромиомы — эстрогензависимые новообразования. После кастрации или наступления менопаузы они подвергаются обратному развитию и даже обызвествлению. Но возможен их быстрый рост во время беременности. Причина появления фибромиом неизвестна. Как и в полипах эндометрия, в этом случае, вероятно, имеют значение определенные хромосомные аберрации.
Макроскопически фибромиомы представляют собой четко ограниченные круглые плотные серовато-белые на разрезе волокнистые опухоли (рис. 21.12). По размерам они варьируют от едва заметных узелков до массивных новообразований, заполняющих тазовую полость. Крупные узлы могут содержать желтовато-коричневые или красные зоны размягчения ткани. Почти всегда фибромиомы растут в теле матки, но изредка они появляются в миометрии истмической зоны или шейки матки. Различают три формы роста: субсерозную, интрамуральную и субмукозную.
Рак эндометрия. Долгое время считали, что рак эндометрия встречается значительно реже рака влагалищной порции шейки матки. В настоящее время во многих промышленно развитых странах ситуация изменилась. Раннее выявление и своевременное лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (см. выше), с одной стороны, и увеличение заболеваемости раком тела матки, особенно у молодых женщин, — с другой, заметно сказались на статистических показателях. Например, в конце 90-х годов XX в. в США на 13 ООО ежегодно выявляемых инвазивных карцином шейки матки приходилось
34 ООО наблюдений рака эндометрия [но Cotran R.S.. Kumar V., Collins Т., 1998J. Рак эндометрия, как правило, возникает в постменопаузальном периоде и сопровождается патологическим маточным кровотечением, В числе состояний, предрасполагающих к возникновению такой карциномы, следует назвать гиперплазию эндометрия (см. выше), эстрогенсекретирующие опухоли яичника, заболевания, по поводу которых пациентка получает длительное лечение эстрогенами.
Макроскопически рак эндометрия характеризуется либо локализованным нчлиппобщглым пиитом либо диффузным распространением по всей полости органа и поражением всего эндометрия. За пределы матки опухоль проникает путем прямой инвазии через миометрий и околоматочные ткани. Распространение в широкую связку матки делает опухоль пальпируемой при влагалищном исследовании (см. ниже о системе TNM).
Рак эндометрия метастазирует сначала в региональные лимфатический узлы (тазовой области), затем гематогенным путем в легкие, печень, кости и другие органы. Иногда трубное и(или) лимфогенное распространение сопровождается широким поверхностным поражением брюшины. Более 85 % раковых опухолей эндометрия представляют собой аденпкапишшуы В высокодифференцированных аденокарциномах (1-й степени,
G1) хорошо БИДна железистая структура паренхимы опухоли (рис. 21.13). При умеренной гистологической дифференцировке (2-й степени, G2) оформленные раковые железы чередуются с солидными пластами паренхимы. Низкодифференциро ванный рак (3-й степени, G3) характеризуется преобладанием солидных эпителиальных пластов, в которых едва различимы железистые структуры, но максимально выражены ядерная атипия и митотическая активность. У 2—12 % больных в опухолевой паренхиме обнаруживают очажки с плоскоклеточной дифференцировкой. Такие опухоли относят к железисто-плоскоклеточному раку или аденокарциномам с плоско клеточной метаплазией. Встречаются также аденокарциномы сосочкового и светлоклеточного типов, которые также относят к 3-й степени (G3).
По системе TNM уровни распространения рака эндометрия обозначают следующим образом:
T(s — карцинома in situ;
Т,—Тг — процесс не выходит за пределы матки;
Т< — опухоль выходит за пределы матки, но растет в пределах полости малого таза;
Т4 — отмечается распространение раковой ткани в стенку мочевого пузыря и{или) прямой кишки или за пределы малого таза.
Региональными лимфатическими узлами являются те же коллекторы, что и для шейки матки (см. выше).
Смешанные и мезенхимальные опухоли. Частота саркомы матки в сумме едва ли достигает 5 % всех новообразований этого органа. Частота находок отдельных вариантов саркомы незначительно варьирует в разных регионах планеты. В порядке убывания частоты наблюдений остановимся на описании смешанных (мюллеровых) опухолей, стромальных сарком эндометрия и лейомносарком.
Злокачественные смешанные мезодермальные (мюллеровы) опухоли (МММТ). Они построены из ткани аденокарциномы эндометрия, в строме которой имеется злокачественная (мезенхимальная) опухолевая дифференцировка. Иными словами, у этих смешанных новообразований в одном и том же узле обнаруживаются структуры рака и саркомы (рис. 21.14, А). Поскольку стромальные опухолевые клетки в МММТ обладают эпителиальными маркерами, высказана гипотеза о едином источнике гистогенеза этих необычных новообразований. Различают два гистологических варианта МММТ: гомологичный (карциносаркома, аденосаркома), включающий в себя структуры аденокарциномы и саркомы, и гетерологичный — смешанная опухоль, в ткани которой,
помимо указанных структур, выявляются очажки скелетной мышцы, фиброзной, хрящевой (рис. 21.14, Б, В), жировой и костной ткани. Прогноз при МММТ определяется глубиной инвазии и стадией распространения опухоли. Средний показатель 5-летней выживаемости больных не превышает 30 %.
Лейомиосаркомы. Эти опухоли возникают de novo (сразу как таковые) либо в миометрии, либо в строме эндометрия, претерпевающей перед этим гладкомышечную дифференцировку. Что касается возможности малигнизации предсуществующей фибромиомы (лейомиомы), то, по общему мнению, она практически исключена. Пик заболеваемости этой редкой опухолью приходится на 40—60 лет. Лейомиосаркома растет в виде либо экзофитного узла с быстро распространяющейся инфильтрацией, либо массивного полипообразного узла. Выраженная клеточная атипия и повышенная митотическая активность (до 10 фигур митоза в поле зрения при увеличении в 400 раз) позволяют отличить эту опухоль от фибромиомы (рис. 21.15, К, Б). Лейомиосаркома характеризуется поразительной тенденцией к рецидивированию после хирургического удаления. Более чем у 50 % больных появляются гематогенные метастазы в легкие, кости и головной мозг. Показатель 5-летней выживаемости достигает в среднем 40 %,
Эндометриальные стромальные опухоли. Они представлены: доброкачественными стромальными узелками, растущими в эндометрии и не имеющими железистых структур; стромальными саркомами низкой степени злокачественности (высокодифференцированными), которые часто называют эндолимфатическим, стромальным миозом (из-за внедрения стромальных опухолевых элементов между мышечными волокнами миометрия и их пенетрации в лимфатические сосуды); эндометриальными, стромальными саркомами (злокачественными опухолями с выраженным клеточным полиморфизмом и активным метастазированием) (рис. 21.16).
|
