|
Тимус (вилочковая железа) расположен в средостении и играет ключевую роль в клеточном иммунитете. Он образуется из 3-й и 4-й жаберных дуг в тесной связи с околощитовидными железами. Тимус относительно большой у новорожденного, весит 10—25 г, продолжает увеличиваться до пубертатного возраста, а затем подвергается постепенной инволюции с замещением паренхимы жировой клетчаткой. Тимус имеет пирамидальную форму, окружен капсулой и состоит из двух долей. Фиброзные отростки капсулы делят каждую долю на многочисленные дольки, каждая из которых имеет внешний кортикальный слой, окружающий расположенное в центре мозговое вещество. Основными клетками тимуса являются тимусные эпителиальные клетки и Т-лимфоциты. Непосредственно под капсулой эпителиальные клетки плотно упакованы, однако глубже в корковом и мозговом веществе они образуют сеть, содержащую лимфоциты. В корковом веществе эпителиальные клетки содержат обильную цитоплазму и бледные бедные хроматином пузырьковидные ядра с одним мелким ядрышком; цитоплазматические выпячивания контактируют с соседними клетками. В мозговом веществе эпителиальные клетки, наоборот, бедны цитоплазмой и лишены отростков, они имеют овальную или веретеновидную форму с овальными темно-окрашенными ядрами. Завитки этих клеток образуют тельца Гассаля с кератинизированным центром.
Тимус — важнейший орган иммунной системы. Стволовые клетки костного мозга мигрируют в тимус и дают здесь начало Т-клеткам. На периферии дольки располагается слой протимоцитных лимфобластов, которые дают начало более зрелым тимоцитам (Т-клетки), находящимся в корковом и мозговом веществе. Большинство тимоцитов коркового вещества — мелкие компактные лимфоциты, содержащие маркеры CDh CD2 и CDh а также CD4 и С08. В воротах мозгового вещества лимфоцитов меньше, однако они похожи на те, которые встречаются в периферическом кровотоке, и чуть крупнее кортикальных лимфоцитов; в зависимости от наличия поверхностных маркеров их можно разделить на CD/ (ТА) и CD8+ (Т&) — лимфоциты. Кроме того, в тимусе могут обнаруживаться макрофаги, дендритные клетки, единичные нейтрофилы и эозинофилы, В-лимфоциты и миоидные (мышечно-подобные) клетки. Миоидные клетки представляют особый интерес, так как с тимусом связано развитие миастении (myasthenia gravis), а мышечно-скелетные заболевания относятся к болезням иммунного происхождения.
Морфологические изменения в тимусе встречаются при различных системных заболеваниях — от иммунологических до гематологических, а также онкологических. Заболевания тимуса относительно редки и делятся на: 1) врожденные; 2) гиперплазию тимуса и 3) тимомы.
Врожденные заболевания. Врожденная аплазия тимуса (синдром Ди Джорджи; A.Di George). Синдром развивается при нарушении формирования 3-й и 4-й жаберных дуг в эмбриональном периоде, характеризуется следующими признаками: 1) аплазией тимуса, приводящей к отсутствию дифференцировки Т-клеток и дефициту клеточного звена иммунитета; 2) врожденным гипопаратиреоидизмом, обусловленным агенезией околощитовидных желез; 3) пороками сердца и крупных сосудов. Смерть может наступить в раннем возрасте от тетании; у детей старшего возраста развиваются повторные и персистирующие инфекции.
Кисты тимуса. Они встречаются редко, обычно их обнаруживают случайно во время операции или при патологоанатомическом исследовании. Кисты редко достигают 4 см в диаметре, могут быть сферическими или ветвящимися и выстланы многослойным или призматическим эпителием. Жидкое содержимое может быть серозным либо слизистым, при этом часто бывают кровоизлияния.
Гиперплазия тимуса. Заболевание сопровождается появлением лимфоидных фолликулов (фолликулярная гиперплазия тимуса). Железа может быть не увеличена. Лимфоидные фолликулы не отличаются от тех, которые встречаются в лимфатических узлах, имеют зародышевые центры и содержат как дендритические ретикулярные клетки, так и В-лимфоциты, которые в небольших количествах бывают и в нормальном тимусе. Хотя фолликулярная гиперплазия отмечается как при хроническом воспалении, так и иммунологических заболеваниях, чаще она наблюдается при миастении (65—75 % случаев). При этом нервно-мышечном заболевании аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам нарушают передачу импульсов через мионевральные соединения. Фолликулярная гиперплазия с участием В-клеток отражает их роль в образовании аутоантител. Подобные изменения тимуса иногда встречаются при болезни Грейвса, системной красной волчанке, рассеянном склерозе и ревматоидном артрите, а также других аутоиммунных заболеваниях.
Тимомы. В тимусе могут образовываться разные опухоли — из зародышевых клеток (герминативные), лимфомы, карциноиды. Однако термин «тимомы» применяют исключительно для опухолей из тимических эпителиальных клеток.
Различают следующие разновидности тимом: 1) доброкачественная — цитологически и биологически доброкачественная; 2) злокачественная — I тип — цитологически доброкачественная, но биологически агрессивная и способная к местной инвазии и реже отдаленным метастазам, II тип — так называемая тимическая карцинома — цитологически злокачественная со всеми особенностями рака и сопоставимым поведением.
Все виды тимом, доброкачественные и злокачественные, возникают у взрослых (обычно старше 40 лет) людей, редко у детей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Тимомы, как правило, появляются в переднем или верхнем средостении, но иногда в области шеи, щитовидной железе, воротах легкого, реже в заднем средостении.
Макроскопически тимомы представляют собой дольчатые, плотные, серо-белые образования. Иногда встречаются участки кистозного некроза и обызвествления даже в тех опухолях, которые позже оказываются биологически доброкачественными. Большинство опухолей инкапсулировано, однако в 20—25 % случаев наблюдаются отчетливая пенетрация капсулы и инфильтрация окружающих тканей опухолевыми клетками. Микроскопически все тимомы представляют собой смесь эпителиальных клеток и инфильтрата из неопухолевых лимфоцитов примерно в равных пропорциях.
В доброкачественных тимомах эпителиальные клетки напоминают таковые в мозговом веществе и часто имеют вытянутую или веретеновидную форму (медуллярная тимома). Опухоли, содержащие значительные количества эпителиальных клеток медуллярного типа, почти все доброкачественные. Часто выявляется примесь округлых эпителиальных клеток кортикального типа. Некоторые опухоли полностью состоят из таких клеток. Тимомы этого типа часто содержат немного лимфоцитов. Тельца Гассаля встречаются редко, а когда они есть, то напоминают плохо сформированные дополнительные завитки. Тельца Гассаля не имеют диагностического значения, так как представляют собой резидуальную нормальную ткань тимуса. Медуллярные и смешанные варианты составляют около 50 % всех тимом.
Злокачественная тымома I типа — цитологически доброкачественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом и иногда дающая отдаленные метастазы. Эти опухоли составляют 20—25 % всех тимом. Соотношение эпителиальных клеток и лимфоцитов может быть разным. Эпителиальные клетки в основном кортикального типа с обильной цитоплазмой и округлыми пузырьковидными ядрами. Иногда из этих клеток образуется палисад вдоль сосудов. Встречаются также веретеновидные клетки. В цитоархитектонике опухоли нет признаков злокачественности, о чем, однако, свидетельствует инвазивный характер ее роста и более молодой возраст больных. Прогноз этих опухолей определяется пенетрацией капсулы и степенью инвазии в окружающие структуры. Если инвазия незначительна, что позволяет полностью удалить опухоль, то 5-летний период переживают 90 % больных. Массивная инвазия часто сопровождается метастазированием, тогда 5-летний период переживают менее 50 % больных.
Злокачественную тимому II типа еще называют тимической карциномой. Она составляет около 5 % всех тимом. В отличие от I типа злокачественная тимома II типа имеет цитологические признаки злокачественности. Наиболее частый гистологический вариант опухоли — плоскоклеточный рак. Другим нередким типом злокачественной тимомы является лимфоэпителиома, которая состоит из анаплазированных эпителиальных клеток кортикального типа, расположенных среди большого числа лимфоцитов доброкачественного вида. Некоторые из этих опухолей содержат геном вируса Эпштейна—Барр. Иные разновидности карцином тимуса включают в себя саркоматоидные варианты, базалиоидную карциному и светлоклеточную карциному.
Тимомы могут протекать бессимптомно, иногда их обнаруживают случайно при операциях на сердце и сосудах. Среди клинически значимых тимом 40 % опухолей выявляют при рентгеновском обследовании или в связи с появлением симптомов давления на окружающие ткани, а 50 % — из-за их связи с миастенией. Около 10 % тимом связаны с так называемыми системными паранеопластическими синдромами, такими как болезнь Грейвса, пернициозная анемия, дерматомиозит-полимиозит и синдром Кушинга.
|
