|
Несмотря на то что при различных, не имеющих отношения друг к другу заболеваниях (герпесе, спонгиозном дерматите, мультиформной эритеме и тепловых ожогах) везикулы и буллы встречаются как вторичный феномен, существует группа заболеваний, при которых пузыри являются первичными и наиболее отчетливыми признаками болезни. Такие так называемые буллезные заболевания сопровождаются значительными поражениями и, если их не лечить, то в некоторых случаях (даже при обыкновенной пузырчатке) они могут заканчиваться смертью. Пузыри могут «зарождаться» внутри кожи на различных ее уровнях. Определение этих уровней необходимо для постановки точного морфологического диагноза.
Пузырчатка (pemphigus). Это редкое заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся формированием пузырей в коже. Оно является результатом потери целостности нормальных межклеточных соединений в эпидермисе и эпителии некоторых слизистых оболочек. Большинство людей, у которых развивается пузырчатка, находятся в возрастном интервале 40—60 лет. Оба пола поражаются одинаково часто. Существует 4 клинических и патологоанатомических варианта заболевания: обыкновенная, вегетирующая, листовидная (эксфолиативная) и эритематозная пузырчатка.
Обыкновенная (вульгарная) пузырчатка — наиболее распространенный вариант, на который приходится более 80 % случаев пемфигуса. При этом варианте поражаются и слизистые оболочки, и кожа, особенно на волосистой части черепа, лице, в подмышечных впадинах, паховой области и тех зонах туловища, которые подвергаются давлению. Поражения могут проявляться в виде язв в ротовой полости, иногда сохраняющихся в течение нескольких месяцев перед тем, как появятся очаги на коже. Первоначальные поражения при вульгарном пемфигусе представляют собой поверхностные везикулы и буллы, которые легко разрываются, оставляя неглубокие эрозии, покрывающиеся засохшей сывороткой крови и корочкой. Вегетирующая пузырчатка — более редкий вариант. Обычно она представлена в виде больших влажных веррукозных (бородавчатых) вегетирующих бляшек, усыпанных пустулами и возникающих в паховой зоне, подмышечных впадинах и на сгибательных поверхностях конечностей. Пузыри для вегетирующего варианта не столь характерны. Листовидная пузырчатка — вариант с более доброкачественным течением — встречается в эпидемической форме в Южной Америке, но спорадические случаи отмечаются и в других странах. Наиболее частые локализации кожных проявлений: волосистая часть черепа, лицо, грудь и спина. Слизистые оболочки поражаются редко. Буллы настолько поверхностны, что при врачебном осмотре обычно видны только зоны эритемы, формирование корочек и места разрыва существовавшего пузыря. Эритематозную пузырчатку считают локализованной и менее тяжелой формой листовидной пузырчатки, которая выборочно может поражать кожу скуловой зоны лица, как при красной волчанке.
Общим гистологическим признаком при всех вариантах пузырчатки является акантолиз. Это название подразумевает исчезновение (лизис) межклеточных соединений в многослойном плоском эпителии кожи и слизистых оболочек. Клетки, претерпевшие акантолиз, не прикрепляются к другим эпителиоцитам, теряют свою многогранную форму и приобретают характерную округлую форму. При обыкновенной или вегетерирующей пузырчатке акантолизом избирательно поражается тот слой эпителия, который непосредственно находится над базальным слоем. Кроме того, при вегетирующей пузырчатке в верхних слоях выстилки выражена гиперплазия. А — обыкновенная форма, при которой разъединение эпидермиса и начало формирования пузыря происходят непосредственно над базальиым слоем; Б — листовидная форма, при которой наблюдаются внутриэпидермальнос расщепление эпидермиса и формирование пузыря [из Ac kt г man L.V.
При листовидной пузырчатке формируется сходный пузырь, который в отличие от упомянутого выше аналога избирательно затрагивает поверхностные слои эпидермиса на уровне зернистого слоя. Всем вариантам пузырчатки свойственно наличие в поверхностных отделах дермы лимфогистиоцитарных инфильтратов с эозинофилами.
Сыворотка крови, полученная от больных пузырчаткой, содержит антитела (IgG) к межклеточному связующему (цементному) веществу кожи и слизистых оболочек. Это обстоятельство делает возможной морфологическую диагностику заболевания с помощью прямого и непрямого иммунофлюоресцентного анализа эпидермиса и сыворотки крови. В местах развитого или начинающегося акантолиза видны характерные отложения IgG, имеющие сетевидное строение из-за того, что они располагаются между эпителиоцитами. Несмотря на то что в культуре эпидермиса под действием антисыворотки к цементному веществу развивается акантолиз, по крайней мере некоторая часть акантолизного процесса не является прямым результатом действия антител. Скорее всего это следствие синтеза и освобождения с помощью эпидермоцитов сывороточной протеазы, активатора плазминогена, т.е. механизма, который запускается пемфигоидными антителами.
Буллезный пемфигоид. Первоначально его рассматривали как форму пузырчатки; на протяжении последних 40 лет он расценивается как самостоятельное довольно распространенное аутоиммунное заболевание с везикуло-буллезными поражениями кожи. Встречаясь в основном у лиц пожилого возраста, буллезный пемфигоид имеет широкий диапазон клинических проявлений. Кожные поражения могут быть и локализованными, и генерализованными, отмечают также вовлечение в процесс слизистых оболочек. Указанные поражения представляют собой упругие буллы, заполненные светлой жидкостью и хорошо заметные на неизмененном или эритематозном фоне. Их диаметр колеблется от 4 до 8 см. Буллы не прорываются так легко, как пузыри, возникающие при пузырчатке, и в отсутствие инфекционных осложнений заживают без рубцов. Они появляются на коже внутренней поверхности бедер, сгибательной поверхности предплечий, подмышечных впадин, паховой области и нижней части живота. У 30 % больных, как правило, уже после развития кожных поражений отмечают поражение ротовой полости. У некоторых лиц возникают зудящие уртикароподобные (похожие на очаги при крапивнице) бляшки.
Отличие буллезного пемфигоида от пузырчатки базируется на основополагающем заключении В. Ливера (Левера, W.F.Lever): пемфигоид — результат развития субэпидермалъного неакантолизного пузыря. На ранних стадиях болезни под микроскопом заметны поверхностные, а иногда и глубокие периваскулярные муфты (инфильтраты), состоящие из лимфоцитов, разного количества эозинофилов и отдельных нейтрофилов. Кроме того, отмечают отек поверхностных отделов дермы и вакуолизацию клеток базального слоя эпидермиса. Из этого вакуолизированного слоя и развивается пузырь, заполненный жидкостью. При иммуногистохимическом исследовании в зоне базальной мембраны эпидермиса определяют линейные отложения иммуноглобулина и комплемента (нечто подобное происходит и при красной волчанке, но при последней депозиты гранулярные). Улыпраструктурные исследования показывают, что циркулирующие антитела реагируют на антиген, содержащийся в узкой светлой пластине (lamina lucida) базальной мембраны, которая отделяет расположенную ниже плотную пластину (lamina densa) от плазмолеммы клеток базального слоя. Изменения возникают также в зонах прикрепления (гемидесмосомах) клеток базального слоя эпидермиса к базальной мембране. Антиген, находящийся в этих зонах, называют буллезным пемфигоидным антигеном. В настоящее время его расценивают как нормальную составную часть дерматоэпидермального стыка. При буллезном пемфигоиде воспроизведение аутоантител к этому компоненту базальной мембраны, по-видимому, приводит к фиксации комплемента и последующему повреждению ткани в указанной зоне при местном участии нейтрофилов и эозинофилов. У некоторых людей пузырчатка может предшествовать развитию лимфоретикулярных новообразований, в этой связи недавно предложен термин «паранеопластическая пузырчатка».
Герпетиформный дерматит. Впервые он был описан А.Дюрингом (L.A.Duhring) в 1994 г. и является редким и весьма необычным заболеванием, которое характеризуется развитием крапивницы и везикулов. Мужчины поражаются чаще женщин; болезнь, как правило, начинается в 30—40-летнем возрасте. Установлена связь герпетиформного дерматита с глютеновой болезнью (чревным спру, целиакией). И везикулярный дерматоз, и энтеропатия поддаются лечению диетой, в которую не входят глютен и глютенин (см. ниже). Бляшки, сопровождающие крапивницу, и везикулы герпетиформного дерматита являются чрезвычайно зудящими. Как правило, они возникают симметрично на обеих сторонах туловища или обеих конечностях, поражая покровы разгибательных поверхностей, а также кожу в области локтевых и коленных суставов, верхней части спины и ягодиц. Везикулы нередко группируются, как это бывает при герпесной инфекции. Отсюда и название «герпетиформный».
Весьма характерные особенности имеют поражения на ранних стадиях болезни. На вершинах некоторых дермальных сосочков накапливаются фибрин и нейтрофилы, которые формируют микроабсцессы. Возникает вакуолизация эпидермоцитов базального слоя, расположенных над этими микроабсцессами. Все это приводит к разъединению эпидермиса и дермы, в результате которого на верхушках пораженных сосочков могут появиться микроскопические пузырьки. Со временем пузырьки сливаются и образуют истинный субэпидермальный пузырь. В более старых очагах иногда появляются эозинофилы, создающие ложное впечатление буллезного пемфигоида. Отличить последний от герпетиформного дерматита позволяют изменения в краевых зонах пузырей. При герпетиформном дерматите с помощью методики прямой иммунофлюоресценции выявляют гранулярные отложения IgA, локализованные на верхушках отдельных сосочков дермы, где они откладываются на якорных волокнах (коллаген VII типа), вплетающихся в базальную мембрану.
Глютен — это та часть белка, которая устойчива к удалению воды и крахмала из обезжиренной муки. Глиадин представляет собой разновидность белка, определяемую в глютеновой фракции муки. У больных герпетиформным дерматитом могут появляться IgA- и IgG-антитела к глиадину и ретикулину — компоненту якорных коллагеновых волокон. Кроме того, люди с определенными типами гистосовместимости (HLA-B8 и HLA-DRw3) особенно подвержены этому заболеванию. Предполагают, что в кишечнике генетически предрасположенных лиц могут возникать IgA-антитела к компонентам диетического глютена. Возможно эти антитела (или иммунные комплексы) участвуют затем в перекрестной реакции или откладываются в коже, приводя к развитию заболевания.
Виды пузырчатки невоспалительной природы: порфирия, врожденный буллезный эпидермолиз. Некоторые первичные кожные заболевания, которые характеризуются везикулами и буллами, не опосредуются воспалительными механизмами. К ним относятся порфирия и буллезный эпидермолиз.
Порфирия. Она принадлежит к группе довольно редких врожденных или приобретенных нарушений порфиринового обмена. Порфирины — это пигменты, обычно имеющиеся в гемоглобине, миоглобине и цитохромах. Классификация порфирий основана на их клинических и биохимических показателях. Существует 5 основных типов заболевания: врожденная эритропоэтическая порфирия (уропорфирия); эритрогепатическая (печеночная) протопорфирия; острая перемежающаяся порфирия; поздняя порфирия кожи; смешанная порфирия. Кожные проявления выражаются в крапивнице (см. выше) и везикулах, заживающих с исходом в рубец, но их течение обостряется при действии солнечного света. Под микроскопом видно, что первичные очажки состоят из субэпидермального везикула с сопутствующим заметным утолщением поверхностных сосудов дермы. Патогенез этих изменений остается неясным.
Буллезный эпидермолиз. Он представляет собой группу заболеваний, общим признаком которых являются пузыри, развивающиеся в местах давления на кожу, трения или травмы, а также пузыри, появляющиеся сразу или вскоре после рождения. Различные типы буллезного эпидермолиза, по-видимому, не связаны между собой патогенетически. При соединительном типе, например, пузыри возникают в морфологически нормальной коже точно на уровне светлой пластины (lamina lucida) базальной мембраны. При рубцующихся дистрофических типах пузыри появляются под плотной пластиной (lamina densa) в основном в связи с рудиментарными или дефектными якорными волокнами (см. выше). При простом типе дегенерация клеток базального слоя эпидермиса завершается формированием буллы. Гистологические различия между указанными типами настолько незначительны, что для их дифференцировки может потребоваться электронно-микроскопический анализ.
|
