|
Эти новообразования широко распространены и, хотя могут причинять значительный психологический дискомфорт, все же, как правило, не сопровождаются какими-то серьезными последствиями. Доброкачественные опухоли, происходящие из многослойного плоского ороговевающего эпителия, кератиноцитов волосяных фолликулов и протоковой выстилки кожных желез, в процессе роста могут воспроизводить такие же многослойные структуры, как и те, из которых они возникают. Клинически их часто можно спутать со злокачественными опухолями, особенно когда они пигментированы или воспалены, поэтому для установления диагноза необходимо гистологическое исследование биоптатов.
Себорейные кератозы. Это весьма распространенные эпидермальные опухоли, которые чаще появляются в среднем возрасте или у пожилых лиц. Они возникают спонтанно и могут быть особенно многочисленными на коже туловища, может поражаться и кожа конечностей, головы и шеи. У людей неевропейской расы множественные маленькие новообразования на лице называют папулезным черным дерматозом (dermatosis papulosa nigra).
Себорейные кератозы (их называют еще старческими бородавками или сенильными кератозами) имеют характерные признаки. Они представляют собой круглые плоские бляшки в форме монетки, диаметр которых варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Такие папулы имеют однородную темно-коричневую окраску и, как правило, бархатистую или зернистую поверхность. Указанные новообразования могут оставлять впечатление бородавок, прикрепленных к коже, которые можно снять как корку. Их осмотр при помощи ручной лупы позволяет обнаружить маленькие круглые порообразные устьица, закупоренные кератином (признак, необходимый для отличия этих пигментных образований от меланом). Изредка множественные поражения при себорейных кератозах настолько выражены (рецидивирующие пигментированные пятна и бородавки), что их расценивают как часть паранеопластического синдрома, или симптом Лезера—Трела (E.Leser, U.Trelat). Этот симптом может определяться в связи с наличием злокачественной меланомы. Известно, что такая меланома может продуцировать трансформирующий фактор роста-а (фактор, тесно связанный с эпидермальным фактором роста). Поскольку этот фактор взаимодействует с рецепторами на базальных кератиноцитах, полагают, что себорейные кератозы у лиц с симптомом Лезера—Трела могут играть определенную патогенетическую роль в развитии меланомы.
Экзофитные себорейные кератозы четко ограничены от соседней ткани эпидермиса. Они построены из комплексов, состоящих из мелких клеток, которые сходны с клетками базального слоя нормального эпидермиса. В цитоплазме базалоидных клеток обнаруживают различное количество меланина преимущественно темно-коричневого цвета. На поверхности себорейных кератозов можно увидеть признаки избыточной выработки кератина (гиперкератоз). В частности, очень характерны маленькие, заполненные кератином кисты (роговые кисты) и признаки внедрения кератина в основную массу опухоли (псевдороговые кисты). Если себорейные кератозы подвергаются длительному механическому раздражению или воспалению, в них происходит эпидермизация (плоскоклеточная метаплазия). Когда в опухолевый процесс вовлекается эпителий волосяных фолликулов, себорейные кератозы могут приобретать эндофитный характер роста. Такие разновидности называют инвертированными фолликулярными кератозами.
Черный акантоз (acanthosis nigricans). Это утолщенные (ворсинчатые или бородавчатые) новообразования эпидермиса, имеющие черный цвет. Поражается кожа в области шеи, подмышечных впадин, наружных половых органов, промежности, заднего прохода и пахово-бедренных складок. Указанное черное утолщение часто имеет симметричный характер. Считают, что черный акантоз — диагностически ценный кожный маркер какого-либо сочетанного доброкачественного и злокачественного новообразования. Соответственно природе сочетанного процесса его подразделяют на два типа. Доброкачественный тип, который составляет 80 % всех наблюдений черного акантоза, развивается постепенно и обычно возникает в детстве или во время полового созревания. Он может развиваться как аутосомно-доминантное заболевание с различной степенью пенетрантности; вторичный процесс при ожирении или эндокринных нарушениях (в частности, при опухолях гипофиза и шишковидного тела), а также при сахарном диабете; одно из проявлений редких врожденных синдромов. Теперь о злокачественном типе. Как и себорейный кератоз (см. выше), черный акантоз может быть следствием аномальной продукции различными опухолями факторов, стимулирующих эпидермальный рост. Так, у людей среднего возраста или пожилых лиц это образование часто встречается одновременно со злокачественной опухолью, особенно аденокарциномой какого-либо органа. Возникновение черного акантоза может предшествовать появлению злокачественного новообразования. Поэтому своевременная диагностика этого новообразования имеет большую клиническую и прогностическую ценность.
Оба типа черного акантоза имеют сходные гистологические признаки. Наружная линия эпидермиса сильно извита вследствие многочисленных и повторяющихся возвышенностей и углублений. Определяются зоны гиперплазии эпидермиса, выраженной в различной степени, а также участки гиперкератоза и незначительной гиперпигментации (но не меланоцитарной гиперплазии) клеток базального слоя.
Фиброэпителиальный полип. Это доброкачественная опухоль кожи, название которой имеет много синонимов (кожный рог акрохордон, плоскоклеточная папиллома, кожный фиброзный полип). Фиброэпителиальный полип является одним из наиболее распространенных кожных новообразований и возникает обычно в среднем возрасте или у пожилых лиц на шее, туловище, лице, а также в зонах опрелостей (интертригинозного дерматита). Полип имеет вид мягкой, телесного цвета, мешковидной или роговидной опухоли, прикрепленной к поверхности кожи с помощью маленькой и обычно тонкой ножки. Под микроскопом эти опухоли представляют собой экзофитные фиброзно-васкулярные выступы (стержни), покрытые плоско клеточным эпителием. В ткани опухоли можно обнаружить зоны ишемического некроза, вторичного отека и воспаления. Это результаты перекрута опухоли, клинически весьма болезненного и сопровождающегося нарушениями кровоснабжения в ножке новообразования.
Как правило, фиброэпителиальные полипы не имеют большого клинического значения, хотя иногда могут развиваться в сочетании с сахарным диабетом и полипозом кишечника. Наряду с невоклеточным невусом (см. выше) и гемангиомами кожи (см. ниже) они часто становятся более многочисленными во время беременности.
Эпителиальные кисты. Они образуются при погружном характере роста и формировании кистозных полостей из структур либо эпидермиса, либо выстилки волосяного фолликула. Кистозные полости обычно заполнены кератином и разным количеством других компонентов, содержащих липиды — продукты секреции сальных желез. Внешне это внутрикожные или подкожные, хорошо очерченные, плотные и, как правило, легко смещаемые узелки. При крупных размерах они могут иметь форму купола телесного цвета, становятся болезненными после разрыва в результате травмы.
Под микроскопом в указанных узелках обнаруживают эпителиальные кисты, которые по строению стенок подразделяют на ряд гистологических типов. Внутриэпидермалъная (эпидермальпая, эпидермальная инклюзионная) киста окружена стенкой, которая по строению почти идентична эпидермису и заполнена слоистыми массами кератина. Волосяная киста окружена стенкой, напоминающей выстилку волосяного фолликула без зернистого слоя, и заполнена гомогенной смесью кератина и липидов. Дермоидная киста похожа на внутриэпидермальную кисту, однако кнаружи от стенки кисты видны множественные выросты, имитирующие придатки (например, маленькие волосяные фолликулы). Множественная стеатокистома — довольно редкий тип кисты. Ее стенка напоминает проток сальной железы, из которого происходят многочисленные как бы сдавленные сальные дольки. Важность распознавания такой кисты обусловлена доминантным типом ее наследования.
Кератоакантома. Это быстро развивающееся новообразование, которое внешне и под микроскопом может напоминать высокодифференцированную плоскоклеточную карциному, но в отличие от нее спонтанно заживает без лечения. Мужчины болеют кератоакантомой чаще женщин, обычно после 50 лет. Как правило, у лиц европейской расы эта опухоль возникает на открытых участках кожи. Кератоакантома проявляется в виде узелка телесного цвета, имеющего куполообразную форму с кератиновой пробкой, которая заполняет кратер опухоли. Диаметр новообразования варьирует от 1 см до нескольких сантиметров. Опухоль развивается преимущественно в коже щек, носа, ушей и тыльной поверхности кистей.
Гистологически кератоакантома характеризуется наличием кратера, наполненного кератином и окруженного пролиферирующими эпителиальными клетками. Последние формируют солидные структуры, которые, как воротничок, охватывают кратер, а также в виде неровных язычков погружаются в дерму. Указанные эпителиоциты сравнительно крупные, имеют признаки слабовыраженной атипии и эозинофильную цитоплазму. Они синтезируют кератин без формирования зернистого слоя. Такой способ ороговения встречается в нормальном волосяном фолликуле и волосяной кисте. Это дает повод предположить, что кератоакантома — производное фолликулярного эпителия. На ранней стадии развития опухоль инфильтрирует колл are новые и эластичные волокна и сдавливает их. В период этой быстрой пролиферативной стадии может возникать небольшой воспалительный ответ, В дальнейшем к воспалительной инфильтрации присоединяется фиброз стромы опухоли.
Опухоли из придатков кожи. Известны сотни доброкачественных новообразований, возникающих из придатков кожи. Некоторые опухоли придатков кожи появляются как часть множественных пороков развития. В некоторых случаях эти новообразования служат определенными маркерами, свидетельствующими о наличии злокачественных опухолей внутренних органов.
Опухоли из придатков кожи часто представляют собой единичные или множественные папулы и узелки. У некоторых из них обнаруживается склонность к возникновению на особых участках тела. Например, эккрынная порома — опухоль протоков потовых желез — появляется преимущественно на ладонях и подошвах. Цилиндрома обладает апокриновым типом дифференцировки, обычно возникает на лбу или волосистой части головы. Слияние опухолевых узлов может привести к образованию тюрбанной опухоли, имеющей вид чепца или шляпы. Такие новообразования могут наследоваться по доминантному типу и впервые появляются в раннем детстве. Несмотря на возможное наличие в ткани цилиндромы очагов пилоидной (волосоподобной) дифференцировки, эта опухоль тоже происходит из потовых желез. Ее паренхима состоит из комплексов и пластов базалоидных клеток, которые соединяются друг с другом в фиброзной ткани дермы. Сирингому считают пороком развития потовых желез, ее опухолевая природа обсуждается. Как правило, это образование представляет собой множественные маленькие коричневые папулы, появляющиеся в области нижних век. Чаще поражаются женщины. Сирингома отражает эккринную протоковую разновидность дифференцировки, которая определяется в маленьких и колбовидных комплексах эпителия базалоидного типа.
Трихоэпителиома — новообразование, происходящее из волосяного фолликула. Опухоль наследуется по доминантному типу; это множественные полупрозрачные папулы в виде купола, которые появляются на лице, поверхности головы, шее и верхней части туловища. Паренхима опухоли представляет собой комплексы из бледно-розовых прозрачных клеток, напоминающие верхнюю часть волосяного фолликула (воронку). Выше суммированы важнейшие клинико-морфологические особенности наиболее распространенных доброкачественных опухолей придатков кожи.
Наряду с указанными доброкачественными новообразованиями встречаются, хотя и очень редко, их злокачественные аналоги, например рак из сальных желез. Известно, что он развивается из желез хряща глазного века (мейбомиевых желез; H.Meibom) и может давать метастазы в различные системы органов. Эккринные и апокринные карциномы кожи часто можно спутать с метастазами аденокарциномы или скирра из-за весьма характерного железистого строения их ткани.
|
