|
В эту группу входят различные заболевания молочных желез, часть из которых считают предраковыми. У этих заболеваний есть множество названий (фиброаденоматоз, дисплазия молочных желез, дисгормональная мастопатия и др.). Общим групповым признаком для них является пальпируемый узел или несколько узлов в ткани органа. Часто процесс не сопровождается никакой симптоматикой (кроме прощупываемого узла). При тщательном посмертном исследовании молочных желез не менее чем в 25 % случаев узел является случайной находкой.
Несмотря на то что термин «фиброзно-кистозные изменения» явно неудачен, он прочно укоренился в международном клиническом обиходе и в настоящее время почти везде заменил предыдущее популярное, но тоже малоудачное название «фиброаденоматоз». В морфологическом аспекте изменения в этой группе варьируют от кист с сильным развитием стромы до поражений, при которых выражен пролиферативный процесс либо в строме и в эпителиальных структурах, либо преимущественно в эпителиальных структурах. Несмотря на различия, в указанной группе выделяют три доминирующих варианта: простые фиброзно-кистозные изменения и гигантские кисты; протоковую и долъковую эпителиальную гиперплазию; склерозирующий аденоз. Протоковая и дольковая эпителиальная гиперплазия при наличии очагов дисплазии является факультативным предраком.
Все три варианта вместе представляют собой группу самой распространенной патологии молочных желез. На нее приходится более 50 % хирургических вмешательств на молочной железе. Фиброзно-кистозные изменения встречаются не менее чем у 10 % здоровых 35—40-летних женщин. После наступления менопаузы такие изменения появляются крайне редко. В основе их развития лежат дисгормональные расстройства. У больных отмечают сильное повышение уровня эстрогенов, например при редких функционирующих опухолях яичников, недостаточность прогестерона, которая возникает при ановуляторном цикле. Известно и вредоносное влияние оральных контрацептивов, особенно тех, которые уравновешивают выработку прогестерона и эстрогенов.
Кисты и фиброз (простое фиброзно-кистозное изменение). Это самая частая разновидность из трех вариантов. Она характеризуется увеличением количества фиброзной стромы и параллельно расширением протоков, а также формированием кист различного размера. Такие кисты следует отличать от микрокист, обнаруживаемых в качестве абсолютно бессимптомных изменений у женщин, начиная с 35-летнего возраста. В данном случае крупная киста определяется иногда в одной железе, но чаще всего поражение многоочаговое и двустороннее. При наличии мелких кист, расположенных радом, изменения напоминают россыпь дроби. Крупные кисты, имеющие фиброзное окружение, при пальпации нередко вызывают тревогу у больной и врача. Невскрытые, они имеют синюшно-коричневый вид и заполнены полупрозрачной жидкостью.
Под микроскопом в более мелких кистах эпителий варьирует по строению и выглядит то кубическим, то цилиндрическим, то местами многорядно-многослойным. В более крупных кистах выстилка, как правило, уплощенная или полностью атрофичная. Изредка очаговые пролифераты эпителия создают напластования или мелкие сосочковые выросты. Иногда кисты выстланы крупными полигональными эпителиоцитами с обильной зернистой эозинофильной цитоплазмой, мелкими круглыми и слегка гиперхромными ядрами. Таковы признаки апокриновой метаплазии, имеющей абсолютно доброкачественные потенции. Строма, окружающая кисты, представляет собой сдавленную фиброзную ткань, часто инфильтрированную лимфоцитами.
Эпителиальная гиперплазия (дольковая гиперплазия, протоковая гиперплазия, цистаденопапиллома). Фиброзно-кистозные изменения могут сопровождаться эпителиальной гиперплазией, которая характеризуется повышенным риском малигнизации и относится к факультативному предраку. В очагах эпителиальной гиперплазии нередко выражены явления дисплазии эпителия. По аналогии с другими органами считают, что чем сильнее выражены такие явления, тем выше вероятность малигнизации. Макроскопически эта форма может ничем не отличаться от простого фиброзно-кистозного изменения (см. выше). Однако под микроскопом в протоках, а иногда и в расширенных альвеолах отмечаются многослойные, иногда солидные и солидно-криброзные, реже ворсинчатые эпителиальные структуры («криброзные» означает решетчатые, т.е. содержащие мелкие железистые полости). Эти структуры могут облитерировать просвет альвеол и протоков. И солидно-криброзные, и папиллярные гиперпластические образования, как дольковые, так и протоковые, иногда имеют признаки клеточной атипии (дисплазии) и в этом случае называются атипичной эпителиальной гиперплазией молочной железы. Их нелегко отличить от внутрипротоковой карциномы (см. ниже). Это название используют обычно по отношению к процессам в терминальных протоках и даже протоках ацинусов. Цитологически атипичные клетки при атипичной лобулярной гиперплазии сходны с эпителиоцитами при дольковой карциноме in situ. Однако патологический процесс никогда не поражает более 50 % дольковых единиц терминальных протоков. То что атипичная эпителиальная гиперплазия молочной железы является предраковым состоянием, представляется совершенно очевидным.
Склерозирующий (фиброзирующий) аденоз. Этот вариант фиброзно-кистозных заболеваний молочных желез характеризуется внутридольковым фиброзом и усиленной пролиферацией мелких альвеол и даже ацинусов. Склерозирующий аденоз встречается реже, чем кисты и эпителиальная гиперплазия. Макроскопическая картина склерозирующего аденоза варьирует от мягких узлов с небольшими кистами до очагов хрящевой плотности. Однако на разрезе в отличие от рака эти узлы и очаги не имеют ни характерного вида сырого картофеля, ни желтовато-белых фокусов или полосок. Под микроскопом видны признаки бурной пролиферации мелких протоков и альвеол, складывающихся в трабекулярно-железистые комплексы и гнезда, которые расположены в фиброзной строме. Сохраняется дольковый план строения железы. В фокусах железистой пролиферации альвеолярные структуры, выстланные различным по толщине эпителием, который сохраняет нормальные цитологические параметры, часто находятся очень близко друг к другу (аденоз). В более поздние стадии болезни выраженный фиброз смещает и сдавливает железистые разрастания.
Другие поражения. Фиброз. Это весьма редкое заболевание молочных желез. Как правило, фиброз служит морфологической «добавкой» к кистозному процессу, эпителиальной гиперплазии или фиброаденоме.
Радиальный рубец (доброкачественный склерозирующий протоковый пролиферат). Он характеризуется наличием звездчатого или овального фиброзно-эластозного ядра, вокруг которого радиально располагаются тубулярные, протоковые структуры, выстланные неизмененным эпителием. Таких фиброзно-эластозных узлов может быть несколько. Их нелегко отличить от тубулярного рака (см. ниже). По периферии узлов иногда встречаются микрокальцинаты (мелкие отложения извести).
С клинической точки зрения фиброзно-кистозные изменения важны по трем причинам: они появляются в молочной железе в виде узлов и масс, требующих верификации их нераковой природы; при маммографии могут определяться микрокальцинаты, связанные с вторичными изменениями; часть фиброзно-кистозных изменений является факультативным предраком. Единственным методическим подходом в дифференциальной диагностике фиброзно-кистозных заболеваний и рака молочной железы является морфологическое исследование. Какова связь между морфологическими вариантами фиброзно-кистозных изменений и карциномой? Комплексные клинико-морфологические исследования показали:
|
