|
Гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз) обусловлена иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам, с чем связано развитие гемолитической анемии и желтухи. Гемолитическая болезнь встречается примерно у 0,5 % новорожденных.
Хотя существует более 60 систем эритроцитарных антигенов, однако чаще всего гемолитическая болезнь новорожденных развивается при несовместимости плода и матери по резус- или АВО-факторам. Самая частая причина гемолитической болезни новорожденных — несовместимость по резус-фактору. Среди множества антигенов системы резус (С, D, Е, с, d, е) основное значение в возникновении конфликта имеет D-антиген. Гемолитическая болезнь развивается в том случае, если плод наследует от отца эритроцитарные антигены, отсутствующие в материнском организме. Попадание плодовых эритроцитов в кровь матери приводит к образованию в ее организме антител, которые в свою очередь, проникая через плаценту к плоду, фиксируются на его эритроцитах и приводят к их гемолизу. При неосложненной беременности и отсутствии предшествующей сенсибилизации трансплацентарное проникновение резус-антигенов к матери и соответственно антирезусных антител к плоду не имеет выраженного характера. Поэтому первая беременность при резус-несовместимости матери и плода, как правило, заканчивается благополучно. Наиболее интенсивно плодовые эритроциты проникают в кровь матери во время родов, после чего начинается активная выработка антител. Предшествующая сенсибилизация матери (повторные роды, аборты, переливание крови), а также осложненное течение беременности, сопровождающееся повреждением плацентарного барьера, способствуют развитию более тяжелых форм болезни.
Несовместимость по антигенам АВО — вторая по частоте причина гемолитической болезни новорожденных. Хотя АВО-несовместимость наблюдается примерно у 20—25 % беременных женщин, лабораторные признаки гемолитической болезни обнаруживают лишь в 1 из 10 таких случаев, а формы, требующие терапевтического вмешательства, — лишь в 1 из 200. Это обусловлено тремя причинами: анти-А- и анти-В-антитела относятся преимущественно к IgM, которые не проникают через плаценту; экспрессия А- и В-антигенов на эритроцитах плода невысока; кроме эритроцитов, антигены А и В продуцируются другими клетками, на которых частично фиксируются антитела, проникшие трансплацентарно. Гемолитическая болезнь при АВО-несовместимости возникает почти исключительно у новорожденных от матерей с 1(0) группой крови, так как у них иногда определяются анти-А- и анти-B-IgG без предшествующей очевидной сенсибилизации.
В патогенезе гемолитической болезни новорожденных ведущими являются два процесса, обусловленных избыточным разрушением эритроцитов: анемия и желтуха (схема 22.7). Тяжесть болезни при этих процессах значительно варьирует в зависимости от степени гемолиза и зрелости органов плода. Анемия может стимулировать экстрамедуллярный гемопоэз, что приводит к увеличению размеров печени и селезенки. С анемией связано также гипоксическое повреждение сердца и печени. Повреждение миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности с последующим возникновением отеков. Нарушение функции печени обусловливает гипопротеинемию, что усугубляет степень отечности. Билирубин, образующийся при гемолизе, представлен непрямой формой. Его конъюгация происходит крайне медленно в связи с несовершенством ферментных систем печени новорожденного. Непрямой билирубин, не растворимый в воде и обладающий аффинностью к липидам, легко проникает через гематоэнцефалический барьер (несовершенный у новорожденного) и, будучи токсичным, вызывает повреждение центральной нервной системы ребенка. Максимальная концентрация билирубина наблюдается в подкорковых ядрах, которые окрашиваются в желтый цвет, в связи с чем это тяжелое осложнение гемолитической болезни новорожденных названо ядерной желтухой.
Клинические признаки гемолитической болезни обычно появляются вскоре после рождения, на 1-й неделе жизни. Но при высоком уровне антител и болезнях беременности, способствующих нарушению проницаемости плацентарного барьера, заболевание может развиться еще во внутриутробном периоде и привести к гибели плода до родов или к рождению ребенка с выраженными проявлениями болезни. Выделяют три основные формы гемолитической болезни в зависимости от преобладания патологических изменений: отечную, желтушную и анемическую. Отечная форма — наиболее тяжелая, характеризуется анасаркой и скоплением жидкости в полостях тела, бледностью кожных покровов, значительным увеличением печени и селезенки. Смерть наступает от сердечной недостаточности в утробе матери или вскоре после рождения. Желтушная форма — самая частая форма. Первым симптомом является желтуха, развивающаяся на 1—2-е сутки после рождения. Эта форма нередко осложняется ядерной желтухой. Анемическая форма встречается у 10—15 % детей с гемолитической болезнью, при этой форме гипербилирубинемия выражена незначительно.
Патологоанатомические изменения при гемолитической болезни зависят от тяжести гемолиза и, следовательно, от клинической формы болезни. Общим признаком для всех форм является увеличение печени и селезенки, обусловленное реакцией на гемолиз и компенсаторным экстрамедуллярным эритропоэзом. Внутрисосудистый гемолиз приводит к образованию гемосидерина и накоплению его в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах (общий гемосидероз). При ядерной желтухе головной мозг отечен, на разрезе определяется ярко-желтое окрашивание преимущественно в области базальных ганглиев, таламуса, мозжечка, спинного мозга, реже — в области серого вещества головного мозга. Пигментация нестойкая и исчезает в течение 1 сут даже при оптимальной фиксации материала. Морфологический диагноз гемолитической болезни новорожденного основывается на обнаружении аномально высокой эритропоэтической активности. Повышается активность костного мозга, очаги экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения обнаруживают в печени и селезенке, а также нередко в лимфатических узлах, почках, легких и даже в сердце. При этом в периферической крови возрастает количество ретикулоцитов, нормобластов, эритробластов. Плацента при гемолитической болезни увеличена, бледная. Микроскопически определяются выраженная незрелость ее ткани и отечность ворсин. В фетальных сосудах наблюдается множество нормобластов.
Существует немало заболеваний, при которых могут наблюдаться отеки плода, не обусловленные иммунологическим конфликтом. Их следует отличать от отеков при гемолитической болезни новорожденных. Основные причины неиммунной водянки плода следующие.
Хромосомные аномалии триплоидия
трисомия 21 (синдром Дауна)
моносомия X (синдром Шерешевского—Тернера)
Генные болезни
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Гомозиготная альфа-талассемия Синдром Пена—Шокея Синдром Нунан
Синдром множественных птеригиумов
Ахондрогенез
Ахондроплазия
Танатоформная карликовость
Сердечно-сосудистая система
Врожденные пороки сердца Нарушения сердечного ритма Тромбоз полой вены Артериовенозные шунты
Аномалии грудной полости
Врожденный кистозный аденоматозный порок легких
Диафрагмальная грыжа
Асфиксическая дисплазия грудной клетки
Инфекции
Вирусный панкардит Коксаки Врожденный сифилис Цитомегалия Токсоплазмоз
Мочеполовая система
Пороки развития почек и уретры Врожденный нефротический синдром
Хориоангиома плаценты Синдром плацентарной трансфузии
Ядерная желтуха также не является состоянием, присущим только гемолитической болезни, она может сопровождать ряд заболеваний и состояний, при которых наблюдается повышение в крови уровня непрямого билирубина (наследственные гемолитические анемии, наследственные дефекты ферментных систем печени, их незрелость у глубоко недоношенных детей и др.).
|
