|
Хотя кожа являетя мощным защитным органом, ее барьерная функция может нарушаться микроорганизмами, паразитами и насекомыми. При неустойчивом иммунитете банальные кожные инфекции могут угрожать жизни. Многочисленные инфекционные поражения кожи, например простой герпес, опоясывающий лишай, вирусные экзантемы и глубокие микозы. Оставшиеся наиболее частые инфекционные и паразитарные заболевания, начинающиеся с поражений кожи, представлены ниже.
Бородавки. Это очень распространенные папулы, появляющиеся главным образом у детей и подростков (хотя они могут встречаться в любом возрасте). Бородавки вызывают вирусы папилломы, которые принадлежат к групее ДНК-содержащих паповавирусов. Передача агента обычно происходит при прямом контакте людей или самозаражении. Возникающие вследствие этого папулы способны спонтанно исчезать в течение периода от 6 мес до 2 лет.
Классификация бородавок основана на их морфологии и локализации. Обыкновенная (вульгарная) бородавка является наиболее распространенным типом. Она может появляться везде, но чаще на коже кистей, особенно на тыльных поверхностях и в околоногтевых зонах. Здесь бородавки встречаются в виде серо-белых или рыжих плоских и выпуклых папул диаметром 0,1 — 1 см с грубой испещренной поверхностью. Плоская бородавка чаще появляется на коже лица или тыльных поверхностей кистей. Этот тип представлен слегка выступающими плоскими гладкими папулами, по цвету не отличающимися от окружающей кожи и имеющими меньшие размеры, чем обыкновенные бородавки. Подошвенная и ладонная бородавки возникают соответственно на коже подошв и ладоней. Эти грубые чешуйчатые и мозолевидные наросты могут достигать в диаметре 1—2 см и иногда сливаться между собой. Их легко спутать с обычными мозолями. Остроконечная бородавка (остроконечная кондилома, венерическая бородавка) развивается в коже полового члена, женских половых органов, в паховой и межъягодичной складках. Этот тип бородавок представлен мягкой рыжеватой или розоватой массой, напоминающей цветную капусту. В отдельных случаях эта масса в диаметре достигает многих сантиметров.
Гистологические признаки для всех указанных типов бородавок включают прежде всего гиперплазию эпидермиса. Г1о форме она часто бывает волнообразной (так называемые веррукозная, или папилломатозная, эпидермальная гиперплазия). Кроме того, в цитоплазме эпителиоцитов поверхностных слоев эпидермиса отмечается вакуолизация — койлоцитоз. Благодаря койлоцитозу вокруг ядер, пораженных вирусом, образуется светлый ореол. Под электронным микроскопом внутри пораженных ядер определяются многочисленные вирусные частицы. Как результат внутриклеточного паразитирования вируса в цитоплазме инфицированных клеток обнаруживаются плотные гранулы кератогиалина и эозинофильные скопления кератина. При кондиломах такие изменения непостоянны, и морфологический диагноз ставят в основном при наличии гиперплазированных сосочковых структур эпидермиса, в которых определяются клиновидные зоны койлоцитоза. В настоящее время считают, что описанные выше типы бородавок в какой-то мере соответствуют анатомической локализации, а также тому или иному типу вируса папилломы человека.
Известно более 49 типов вирусов, которые могут приводить к возникновению бородавок у людей. Например, бородавки на коже анальной зоны и половых органов вызывают в основном вирусы папилломы человека типа 6 и И. Для бородавок, вызванных агентом типа 16, характерна некоторая степень дисплазии эпидермиса. Более того, тип 16 способен вызывать развитие в коже гениталий карциномы in situ и бовеноидного папулеза (структуры карциномы in situ, которая, однако, способна к спонтанному исчезновению у молодых людей). Эти сведения согласуются с данными о связи вирусов папилломы типов 16 и 18 с карциномами шейки матки. Гипотеза о потенциальной взаимосвязи вирусов папилломы и рака подкрепляется сведениями о редком наследственном заболевании, которое называют верруциформной эпидермодисплазией. При этом заболевании развиваются многочисленные плоские бородавки, часть которых трансформируется в инвазивный плоскоклеточный рак. В клетках последнего обнаружен геном вирусов папилломы типов 5 и 8.
Контагиозный моллюск (molluscum — бородавчатая опухоль кожи). Контагиозный (заразный) моллюск — распространенное самокупирующееся заболевание, вызываемое поксвирусами (из группы возбудителей оспы). Вирусы имеют характерную форму кирпича, молекулу ДНК в форме штанги и максимальный диаметр 300 нм. Инфекция обычно передается при прямом контакте, особенно среди детей и молодых людей. На коже туловища, половых органов и анальной зоны, а также на слизистых оболочках могут возникать множественные плотные, нередко зудящие папулы с пупкообразным вдавлением в центре. Их цвет варьирует от розового до телесного, а диаметр от 0,2 до 0,4 см. Иногда появляются гигантские папулы до 2 см в диаметре. Из центральной вдавленной зоны папул может выделяться творожистый материал. В цитологическом мазке, взятом из этого материала и окрашенном по Гимзе, обнаруживают «тела моллюска», имеющие маркерное диагностическое значение. Гистологически очаги контагиозного моллюска имеют чашеобразную конфигурацию и бородавчатую зону гиперплазии эпидермиса. Диагностически важной структурой является тело моллюска. Оно имеет вид довольно крупного (до 35 мкм в диаметре) эллипсоидного гомогенного цитоплазматического включения, определяемого в клетках зернистого и рогового слоя. Как правило, в очаге поражения содержится большое количество указанных тел. При окраске срезов гематоксилином и эозином эти тела проявляют эозинофильные свойства, находясь при этом в зернистом слое, либо варьируют по цвету от красного до голубого, размещаясь в роговом слое. Внутри тел моллюска содержатся многочисленные вирионы.
Импетиго. Impetigo переводится собирательным понятием «струпья». Это распространенная поверхностная инфекция кожи, которую обычно вызывают стафилококки или стрептококки. Импетиго нередко возникает у вполне здоровых детей, а также у взрослых лиц с плохим состоянием здоровья. При импетиго поражаются, как правило, открытые участки кожных покровов, в основном кожа лица и рук. На начальном этапе очаг представляет собой эритематозную макулу, но затем быстро появляются множественные маленькие пустулы. По мере того как пустулы разрываются, образуются неглубокие эрозии, покрытые высыхающей сывороткой, придающей характерный внешний вид корочек цвета меда. Если корочки не удалять, то вокруг них образуются новые очаги и может начаться обширное поражение эпидермиса. Буллезная форма импетиго встречается у детей. Характерной микроскопической особенностью импетиго является скопление нейтрофилов под роговым слоем эпидермиса, часто с образованием субкорнеальной пустулы. При окрасках гистологических срезов по Граму, анилиновыми красителями и другими в очагах импетиго можно выявить бактерии. Определяются также неспецифические реактивные изменения эпидермиса и воспаление в поверхностных отделах дермы. Разрывы пустул сопровождаются появлением на поверхности поражения сыворотки, нейтрофилов и продуктов распада, образующих характерную корочку.
Поверхностные кожные инфекции, вызванные грибами. По сравнению с глубокими микозами поверхностные микозы кожи ограничены пределами рогового слоя эпидермиса, где их изначально вызывают дерматофиты (дерматомицеты, т.е. паразитические грибы из родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton). Эти возбудители растут в почве и на животных и приводят к различным характерным поражениям, объединенным под общим названием «фавус» (парша, tinea favosa).
Фавус волосистой части головы обычно возникает у детей, но изредка у новорожденных и взрослых. Этот дерматофитоз волосистой части кожи головы характеризуется наличием участков, лишенных волос, сопутствующей легкой эритемой, корочками и шелушениями. Фавус гладкой кожи лица — редкая дерматофитная инфекция, поражающая у взрослых мужчин кожу лица в зоне роста бороды. Эритемосквамозный фавус — напротив, распространенная поверхностная грибковая инфекция поверхности тела, которая поражает людей любого возраста. Предрасполагающими факторами служат высокая температура воздуха, влажность, контакт с зараженными животными и хронический дерматофитоз стоп или ногтей. Наиболее распространенный тип кожных поражений — это обширные круглые, слегка эритематозные бляшки с приподнятыми и шелушащимися краями. Паховая эпидермофития возникает чаще всего в паховой области. Обычно она развивается у полных людей в теплую погоду.
Тепло, трение и мацерация (разрыхление) предрасполагают к ее развитию. Как правило, процесс сначала проявляется в коже верхней и внутренней части бедра, а затем распространяется в виде влажных красных пятен с приподнятыми и шелушащимися краями. Эпидермофития стопы встречается у 30—40 % населения. Поражаются люди любого возраста. Возникают диффузная эритема и шелушение, сначала нередко затрагивающее кожу между пальцами. Установлено, что воспаление является следствием бактериальной суперинфекции (вторичной инфекции), а не первичного дерматофитоза. Поражение ногтей при этом заболевании, будь оно первичной или вторичной природы, называют онихомикозом, или эпидермофитией ногтей. Поражение ногтей приводит к обесцвечиванию, утолщению и деформации ногтевых пластин. Разноцветный фавус в большинстве случаев появляется в коже верхних отделов туловища, его вызывает гриб Malassezia furfur: формируются макулы разной величины, более светлые или более темные по сравнению с неизмененной кожей и слегка шелушащиеся по краям.
Гистологические изменения при всех перечисленных дермато-фитозах весьма разнообразны и зависят от антигенных свойств возбудителя, иммунитета хозяина и степени выраженности бактериальной суперинфекции. Наружная мембрана паразитических грибов богата гликозаминогликанами (мукополисахаридами) и поэтому хорошо окрашивается с помощью PAS-реакции в малиново-красный цвет. Грибы обнаруживаются в безъядерном роговом слое пораженной кожи, а также в соответствующих очагах, имеющихся в ногтях и волосах. Культивирование грибов, получаемых в соскобах из указанных очагов, дает возможность вырастить их колонии в питательных средах и типировать возбудитель. Что касается реактивных процессов в эпидермисе, то они бывают похожи на проявления легкого экзематозного дерматита.
Последствия укусов членистоногих животных, насекомых, а также заражения паразитами. Членистоногие (артроподы) вездесущи, поэтому все люди в той или иной мере подвержены их укусам, уколам и ожогам с помощью жала, прочим повреждающим влияниям. Тип членистоногих включает 4 подтипа. Назовем представителей лишь двух из этих подтипов, принадлежащих к 3 разным классам: паукообразных (пауков, скорпионов, клещей, угриц и зудней), насекомых (вшей, клопов, пчел, ос, блох, мух и комаров), а также губоногих (различных ядовитых многоножек). Люди по-разному реагируют на вредоносные воздействия указанных организмов. У одних лиц возникает минимальная симптоматика, у других — значительные расстройства, у третьих может наступить смерть. Членистоногие тоже по-разному повреждают ткани организма. Это может происходить с помощью: прямого раздражающего воздействия на кожу какими-либо частями насекомого (например, жалом) или секреторными продуктами; реакций гиперчувствительности немедленного или замедленного типа (вплоть до анафилактических реакций) на вводимый материал; специфических последствий от действия различных ядов [например, укус ядовитого американского паука «черная вдова» (black widow spider) приводит к тяжелым судорогам и мучительной боли; яд паука «бурого отшельника» содержит ферменты с мощным протеолитическим действием, вызывающие некроз]; переноса вторичных возбудителей — бактерий, риккетсий и более крупных паразитов.
Последствия от укусов членистоногих могут внешне проявляться папулами и узелками, напоминающими крапивницу или другие формы воспаления и иногда подвергающимися изъязвлению. Такие местные изменения могут сохраняться в течение нескольких недель. Бывают и исключения. При укусе клеща Ixodes dammini, переносчиком спирохеты, вызывающей болезнь Лайма, развивается характерная эритематозная бляшка — мигрирующая эритема. При довольно обширном некрозе, вызванном укусом паука «бурого отшельника», нередко требуется хирургическая эксцизия зоны кожного поражения. К контагиозным зудящим дерматозам относится несотка, возникающая после укусов клеща Sarcoptes scabiei. Женские особи клеща паразитируют под роговым слоем эпидермиса, вызывая в коже межпальцевых складок, ладоней, запястьев, периареолярных зон молочных желез (у женщин) и половых органов (у мужчин) формирование чесоточных ходов длиной 0,2—0,6 см. Необходимо упомянуть также о педикулезе (вшивости), вызываемый головными, платяными и лобковыми вшами. Все виды педикулеза характеризуются сильным зудом, а сами возбудители или их яйца, прикрепленные к стержням волос, видны невооруженным глазом. Нередко (особенно у детей) педикулез волосистой части головы сопровождается импетиго или увеличением шейных лимфатических узлов. Лобковая вошь, как правило, передается при половом контакте. Педикулез, вызванный платяной вошью, характеризуется расчесами и зонами гиперпигментации кожи.
Морфологические проявления укусов членистоногих чрезвычайно разнообразные. Чаще всего в дерме встречаются клиновидные периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов. Иногда в эпидермисе можно увидеть зону некроза, в которой обнаруживают части ротового аппарата насекомого, обладающие двойным лучепреломлением. При некоторых укусах отмечают реакцию по типу крапивницы (см. выше), а иногда воспалительный инфильтрат настолько велик и обилен, что напоминает лимфому. В кожных биоптатах можно обнаружить и явления спонгиоза (межклеточного отека, приводящего к образованию внутриэпидермальных пузырей). Иногда возникают картины, напоминающие буллезный пемфигоид (см. выше).
|
