|
Общим для всех этих опухолей является построение кости неопластическими клетками. Кроме остеомы, опухолевая кость обычно представлена трабекулами из грубоволокнистого матрикса с различной степенью минерализации.
Остеома. Это медленно растущая опухоль. Ее клиническое значение невелико, за исключением тех случаев, когда она вызывает обструкцию синусов, прорастает в ткань головного мозга или глаза, нарушает функцию органов полости рта или создает косметические проблемы. Остеома не превращается в остеосаркому.
Остеома — бугристая, округлая или овальная опухоль на широком основании, выступающая над поднадкостничной или эндостальной поверхностями коркового слоя. Поднадкостничная остеома чаще всего возникает на костях черепа, например в придаточных пазухах или лицевых костях. Обычно это одиночное новообразование, появляющееся у лиц среднего возраста, как правило у мужчин. Множественные остеомы обнаруживают при синдроме Гарднера. Они представляют собой комбинации из грубоволокнистой и пластинчатой кости, нередко определяются в кортикальном слое и содержат системы, напоминающие центральные (гаверсовы) каналы. Некоторые из таких вариантов опухоли содержат участки губчатой кости, в которой межбалочные пространства заполнены кроветворным костным мозгом.
Остеоидная остеома и остеобластома. Опухоли обладают сходными гистологическими признаками, однако отличаются по размерам, месту происхождения и симптоматике. Остеоидная остеома (остеоидостеома) имеет диаметр до 2 см, а остеобластома — больше. Остеоидостеома появляется на 2-м или 3-м десятилетии жизни (75 % больных), мужчины поражаются в 2 раза чаще женщин. Эти новообразования могут расти в любой кости, но чаще обнаруживаются в костях нижних конечностей (в 50 % случаев в процесс вовлекается бедренная или большеберцовая кость). Они растут в корковом слое и реже в полости
Остеоидная остеома (остеоид-остеома) бедренной кости. Видны анастомозирующие балки грубоволокнистой кости, а также кость на разных стадиях минерализации ее межклеточного вещества.
костного мозга. Остеоид-остеомы болезненны. Боль обусловлена повышенной продукцией проста гланд ина Е2 и обычно достаточно сильна даже при малом размере опухоли. Боли чаше возникают в ночное время, эффективно купируются аспирином (ацетилсалициловой кислотой).
Что касается остеобластомы, то данные о ее возрастном и половом распределении не отличаются от таковых для остеоид-остеомы. Отличия же состоят в другом. Эта опухоль чаще поражает позвоночный столб и может быть безболезненной. Однако при наличии болезненности отмечается тупая и ноюшая боль, не купируемая салицилатами.
И остеоид-остеома, и остеобластома представляют собой округлый узел, состоящий из кровоточащей, крошковатой и рыжеватой ткани. Под микроскопом видно, что опухоли четко ограничены и состоят из сложных сплетений, образованных хаотично пересекающимися балками грубоволокнистой кости, которые обрамлены остеобластами. Строма, лежащая между балками, представлена рыхлой соединительной тканью, которая содержит множество расширенных и полнокровных капилляров. Относительно малый размер и четкая отграниченность этих новообразований в сочетании с доброкачественными
цитологическими показателями опухолевых остеокластов помогают отличить их от остеосарком. Остеоид-остеомы, особенно те, которые возникают под надкостницей, сопровождаются бурным реактивным костеобразованием вокруг опухолевого очага. На рентгенограммах опухоль выглядит как небольшой круглый участок просветления, в котором бывает по-разному выражена минерализация. Что касается остеобластом, то это более крупные новообразования, которые также проявляются рентгенологически в виде частично минерализованного и четко ограниченного узла.
Остеоид-остеому и остеобластому эффективно лечат с помощью хирургического иссечения. Однако при недостаточно радикальном удалении опухоли возможен рецидив. Вероятность малигнизации невелика, кроме тех случаев, когда больной подвергается лучевой терапии, способствующей озлокачествлению.
Остеосаркома. Она определяется как злокачественная мезенхимальная опухоль, в которой малигнизированные клетки вырабатывают костный матрикс. За исключением миеломы и лимфомы, это самое распространенное первичное злокачественное новообразование костей, составляющее около 20 % всех таких новообразований. Ежегодно в США распознают до 1000 подобных опухолей. Они встречаются во всех возрастных группах. До 75 % всех остеосарком обнаруживают у пациентов моложе 20 лет. Реже такие опухоли встречаются у пожилых лиц, страдающих такими заболеваниями, как болезнь Педжета, инфаркт кости, а также перенесшими облучение. Врожденные остеохондромы, энхондромы и фиброзная дисплазия иногда также осложняются остеосаркомой. Мужчины болеют остеосаркомой в 1,6 раза чаще женщин. Опухоли обычно возникают в метафизарных зонах длинных трубчатых костей конечностей и почти 60 % из них развиваются вблизи коленного сустава. Остеосаркома локализуется в порядке убывающей частоты в следующих зонах скелета: дистальных отделах бедренных костей, проксимальных отделах большеберцовых и плечевых костей, проксимальных отделах бедренных костей. В процесс может быть вовлечена любая кость, однако у лиц старше 25 лет частота поражения плоских и длинных костей почти одинакова.
Остеосаркомы, как правило, встречаются в виде болезненного прогрессивно увеличивающегося узла. Иногда первым симптомом является неожиданный перелом кости. Эта агрессивная опухоль распространяется гематогенным путем, и в момент обнаружения до 20 % больных имеют метастазы в легких. На рентгенограммах первичной опухоли виден крупный плотный узел с деструкцией кости или без нее, не имеющий четких краев. Нередко опухоль прорастает корковый слой и приподнимает надкостницу, приводя к реактивному костеобразованию в
надкостнице. Треугольная тень, определяемая на рентгенограммах и локализующаяся между корковым слоем и приподнятыми концами надкостницы, называется треугольником Кодмана (E.A.Codman). Эту тень считают характерным, но не специфичным признаком остеосаркомы.
В основе развития остеосаркомы лежит мутационный процесс. Пациенты с наследственной ретинобластомой подвержены 100-кратному риску последующего развития остеосаркомы. Такие лица наследуют мутантную аллель гена ретинобластомы. Этот ген хорошо изучен и представляет собой тумор-супрессорный ген. Когда остающаяся аллель инактивирована соматической мутацией, наступает бесконтрольная пролиферация. При спорадических случаях остеосаркомы мутации гена ретинобластомы обнаруживают нечасто, однако нередко определяют мутации в другом супрессорном гене — р53. Мутации гена р53, происходящие в коротком плече хромосомы 77, обусловливают развитие большинства ненаследственных остеосарком и многих других типов злокачественных опухолей. Многие остеосаркомы возникают в зонах усиленного костного роста в моменты пиков митотической активности костных клеток. Например, малигнизация обнаружена в зонах роста бедренной кости, когда формируется первичная губчатая кость, а также в «педжетовой кости» (см. выше) с ее бурным остеосинтезом и резорбцией.
Классификация остеосарком имеет большое значение главным образом потому, что отдельные варианты этих опухолей часто требуют специфических способов лечения. Описано более 12 различных подтипов остеосарком, которые можно сгруппировать по анатомической локализации опухоли в самой кости (костномозговой, интракортикальной или поверхностной); степени гистологической дифференцировки; мультицентрическому (синхронному или метахронному) характеру роста; вторичной природе остеосаркомы, которая у 6—10 % больных бывает связана с предшествующими заболеваниями (доброкачественными опухолями, болезнью Педжета, костными инфарктами и облучением); гистологическим вариантам новообразования (остеобластному, хондробластному, фибробластному, телеангиэктатическому, мел ко клеточному и гигантоклеточному). К самому распространенному подтипу остеосарком относится тот, который развивается в метафизах длинных костей и представляет собой одиночную низкодифференцированную опухоль, вырабатывающую костный матрикс и расположенную в полости костного мозга.
Как правило, остеосаркома — достаточно крупная опухоль, на разрезе состоящая из плотного, крошковатого, коричневато-белого материала, в котором нередко определяются кровоизлияния и зоны кистозной дегенерации. Опухоль часто разрушает вышележащий корковый слой и вырабатывает мягкотканный субстрат. Она может широко распространяться в костномозговом канале, прорастая и смещая костный мозг, окружающий предсуществующие костные балки. Опухоль может врастать в эпифизарную зону и сустав. При развитии внутрисуставной инвазии остеосаркома обычно растет вдоль линий сухожильно-связочных соединений или прорастает через суставную капсулу.
Опухолевые клетки значительно отличаются друг от друга по размерам и форме и часто имеют большие гиперхромные ядра. Весьма характерны гигантские клетки неправильной формы с фигурами митоза. При патологоанатомическом исследовании у 90 % умерших от остеосаркомы обнаруживают метастазы в легких, костях (удаленных от кости с первичным опухолевым узлом), головном мозге, реже в других органах.
|
