|
Туберкулез. Проникновение в ткань мозга Mycobacterium tuberculosis всегда происходит вторично. Поэтому частота туберкулезных поражений центральной нервной системы тесно связана с заболеваемостью этой инфекцией в тех или иных регионах и популяциях. В мозге развиваются две главные формы указанной инфекции: туберкулезный менингит и туберкулома.
Туберкулезный менингит. Практически во всех случаях возбудитель достигает субарахноидального пространства гематогенным путем, что может быть компонентом милиарного обсеменения или результатом распространения из туберкулезного очага. В частности, туберкулезные палочки могут попадать в субарахноидальное пространство из костно-суставных поражений, особенно при деструктивном спондилите. Клинически туберкулезный менингит в большинстве случаев протекает в подострой форме. Экссудат имеет студенистый или творожистый (казеозный) вид и в наибольшем количестве определяется в цистернах основания мозга и вокруг спинного мозга («цистерны» — это общее название расширений подпаутинного пространства в бороздах и углублениях основания мозга; выделяют цистерну боковой ямки большого мозга, цистерну перекреста, мозжечково-мозговую и межножковую цистерны). В сосудистой и паутинной оболочках, вблизи от кортикальных сосудистых ветвей можно обнаружить мелкие (диаметром 1—2 мм) беловатые бугорки. Развивается обструкция тока ликвора, в результате чего почти всегда возникает выраженная в той или иной степени гидроцефалия. Под микроскопом определяется фибринозно-казеозный характер экссудата с большим количеством лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Лишь изредка можно встретить гигантские клетки Лангханса. Как правило, отмечается облитерирующий эндартериит, приводящий к значительному сужению просвета пораженных артерий, следствием которого являются мелкие инфаркты мозга или корешков черепных нервов. В последнем случае гистологические изменения подтверждаются прижизненной очаговой неврологической симптоматикой.
Давление спинномозговой жидкости повышено. Она может быть светлой и прозрачной, но чаще мутная («молочная»). В ее осадке нередко можно видеть нежную сеть фибрина. В обильной белковой массе под микроскопом обнаруживается большое количество лимфоцитов и макрофагов. Содержание глюкозы в ликворе снижено. Кроме того, из осадка спинномозговой жидкости, полученного при центрифугировании, можно выделить спирто- и кислотоустойчивую туберкулезную палочку.
Туберкулома. Она представляет собой инкапсулированный очаг казеозного некроза. В регионах, где туберкулез распространен значительно, туберкулома является частой причиной объемного внутричерепного поражения. У взрослых лиц она, как правило, обнаруживается в больших полушариях, а у детей — чаще в мозжечке. И макро-, и микроскопически определяется довольно широкая соединительнотканная капсула, в толще которой хорошо заметны обычные туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Лангханса. В казеозном некротическом центре лишь изредка удается выявить микобактерии, окрашивающиеся по методике Циля—Нильсена.
Сифилис. Возбудитель этой инфекции — Treponema pallidum — проникает в центральную нервную систему в начале вторичной стадии болезни, что сопровождается некоторым повышением содержания в ликворе белка и клеток. Однако симптоматика преходящего менингоэнцефалита в этом случае развивается редко. Нейросифилис представлен двумя основными формами: третичным и паренхиматозным (четвертичным) нейросифилисом.
Третичный нейросифилис. Он может проявляться в форме подострого менингита. При этом в субарахноидальное пространство проникают лимфоциты и плазматические клетки, а также развивается периартериит — признак менинговаскулярного сифилиса. Может возникать и облитерирующий эндартериит, который приводит к ишемическим поражениям вещества мозга, а также корешков черепных и спинальных нервов. Изредка при сифилисе можно наблюдать гипертрофический цервикальный пахименингит. При такой форме поражения твердая и паутинная оболочки мозга утолщаются и срастаются. В спинном мозге развивается глиоз, и корешки нервов могут быть сдавлены. В мозговых оболочках встречаются гуммы, в частности, в тех зонах оболочек, которые покрывают выпуклые поверхности полушарий большого мозга, а также мозжечка. В гуммах обнаруживают некроз, явления периартериита, инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками.
Паренхиматозный нейросифилис. Патогенез этой формы остается неизвестным. Признаки заболевания могут проявиться с большой задержкой по отношению к первичной инфекции: иногда через 20 лет. Развивающийся подострый энцефалит сопровождается прогрессивным параличом, психическими расстройствами и прогрессирующей деменцией. Среди главных гистологических изменений нужно назвать лимфоплазмоцитарные периваскулярные муфты в веществе мозга и субарахноидальном пространстве. При отсутствии лечения отмечают прогрессирующую атрофию головного мозга, при которой видны узкие и закругленные извилины, широкие борозды, расширенные желудочки и признаки гранулематозного эпендиматита.
Кроме головного мозга, при указанной форме сифилиса поражается спинной мозг. Сухотка спинного мозга (tabes dorsalis) возникает в результате дегенеративных изменений в задних корешках и задних столбах спинного мозга. При этом избирательно поражаются волокна, участвующие в регуляции температуры тканей и проприорецепторных связей (функции механорецепторов, расположенных в тканях мышечно-суставного аппарата и воспринимающих растяжение или сокращение этих тканей).
Задние корешки становятся серыми и сморщенными. Спинной мозг тоже уменьшается, в частности в переднезадних размерах. Это происходит вследствие демиелинизации и сморщивания задних столбов, пораженных валлеровской дегенерацией (см. выше). При сухотке спинного мозга чаще поражаются корешки пояснично-крестцовых нервов, но иногда (и в особенно тяжелой форме) — корешки шейных нервов (tabes cervicalis). В обоих случаях в ликворе обнаруживают большое количество клеток, главным образом лимфоцитов, а также белка. Часто повышается уровень IgG, имеющего олигоклональное происхождение. Реакция Вассермана (A.Wassermann; разновидность реакции связывания комплемента при экспозиции сыворотки крови больного сифилисом с соответствующим антигеном), как правило, положительная.
|
