|
Своевременное распознавание непроходимости мочевыводящих путей очень важно, так как при этом состоянии увеличиваются чувствительность почек к инфекции и склонность к образованию камней, а неосложненная обструкция почти всегда приводит к атрофии почки в форме гидронефроза или обструктивной уропатии. В большинстве случаев непроходимость можно устранить хирургическим путем или консервативным лечением. Обструкция бывает внезапной или скрытой, частичной или полной, односторонней или двусторонней. Она может возникать на любом уровне мочевыводящих путей — от уретры до почечных лоханок — под влиянием факторов, действующих внутри мочевыводящих путей или вне их и сдавливающих мочеточник (схема 18.14). Основные причины обструктивной уропатии следующие:
• врожденные аномалии — задние уретральные клапаны и стриктуры уретры, обструкция шейки мочевого пузыря; сужение или обструкция уретерочашечного сочленения; тяжелый везикоуретеральный рефлюкс;
• мочевые камни;
• гипертрофия предстательной железы;
• опухоли — карцинома предстательной железы, опухоли мочевого пузыря, пограничное злокачественное заболевание (ретроперитонеальная лимфома), рак шейки матки;
• воспаление — простатит, уретерит, уретрит, ретроперитонеальный фиброз;
• некротизированные сосочки почек или кровяные сгустки в чашечках;
• нормальная беременность;
• пролапс матки и цистоцеле.
Гидронефроз. Этот термин используют для описания дилатации почечных лоханок и чашечек, сопровождающейся прогрессирующей атрофией почки, связанной с нарушением тока мочи. Даже при полной обструкции клубочковая фильтрация некоторое время продолжается, так как одновременно фильтрат диффундирует обратно в интерстиций почки и околопочечную клетчатку. Оттуда он возвращается в лимфатическую и венозную систему. Из-за этой продолжающейся фильтрации пораженные чашечки и лоханки расширяются, часто значительно. Высокое давление в лоханках передается через собирательные трубки в корковое вещество, вызывая атрофию почек. Одновременно сдавливается сосудистая система мозгового вещества, что приводит к уменьшению кровотока в его внутренней части. Дефекты сосудистой системы мозгового вещества обратимы, однако, если воздействие патогенного фактора продолжается, обструкция приводит к нарушению функционирования мозгового вещества. Первоначальные повреждения обычно связаны с канальцами и проявляются нарушением концентрирующей способности. Позже уменьшается скорость клубочковой фильтрации.
Когда обструкция внезапная и полная, снижение клубочковой фильтрации приводит к небольшому расширению лоханок и чашечек, а иногда к атрофии почечной паренхимы. Но если обструкция проявляется как субтотальная или непостоянная, клубочковая фильтрация не подавляется, и начинается прогрессирующая дилатация. В зависимости от уровня обструкции мочевыводящих путей расширение может затронуть сначала мочевой пузырь и мочеточник, а затем и почку. Макроскопически почка может быть слабо или сильно растянута. Ранние признаки — простое расширение лоханок и чашечек. Микроскопически наблюдают атрофию кортикальных канальцев с интерстициальным фиброзом. Затем обнаруживают прогрессирующее округление верхушек пирамид. В дальнейшем почка трансформируется в тонкостенный сосуд, состоящий из кист с выраженной атрофией паренхимы, полной облитерацией пирамид и истончением коркового вещества.
|
