|
Саркома Юинга и примитивная нейроэктодермальная опухоль. Саркома Юинга (J.Ewing) является первичным злокачественным новообразованием кости, состоящим из мелких круглых клеток. Из-за сходства клеток этой опухоли с клетками лимфомы, рабдомиосаркомы, нейробластомы и мелкоклеточного рака легкого саркома Юинга представляет собой серьезную диагностическую проблему. Первоначально эту саркому отнесли к эндотелиальным новообразованиям. Однако в настоящее время считают, что маркеры данного новообразования относятся к примитивному невральному фенотипу. В частности, такая концепция подтверждается хромосомной транслокацией (til; 22)), идентифицированной в саркоме Юинга и примитивных нейроэктодермальных опухолях мягких тканей. В результате указанной транслокации синтезируется «белок слияния», в котором часть карбоксильной группы белка EWS (обозначен по названию Ewing's sarcoma), содержащая в норме РНК-связывающий домен, замещается ДНК-связывающим фактором транскрипции, обозначенным FLI-1. Функции как нативного белка EWS, так и «белка слияния» EWS-FLI еще не вполне установлены. Полагают, что саркома Юинга и примитивная нейроэктодермальная опухоль кости являются близкородственными опухолями, отличающимися лишь по степени гистологической дифференцировки. Новообразования, обладающие светооптическими, иммуногистохимическими и ультраструктурными маркерами невральной дифференцировки, относят к примитивным нейроэктодермальным опухолям, а те, у которых отсутствуют указанные маркеры, относят к саркомам Юинга.
Саркома Юинга составляет примерно 6—10 % от всех первичных злокачественных костных опухолей. По показателям заболеваемости детей костными саркомами она на 2-м месте после остеосаркомы. Из всех злокачественных новообразований скелета только саркома Юинга поражает лиц исключительно юношеского возраста. Большинство пациентов находятся в возрастном интервале 10—15 лет и около 80 % из них моложе 20 лет. Юноши болеют несколько чаще девушек, и среди пациентов преобладают лица европейской расы (известно, что у людей африканской расы опухоль Юинга встречается очень редко).
Как правило, саркома Юинга возникает в диафизах длинных трубчатых костей, особенно бедренных, а также в плоских губ
чатых костях таза. Она проявляется в виде болезненного интенсивно растущего узла. Последний может создавать ощущение мягкой и теплой на ощупь опухоли. У некоторых больных наблюдается системная симптоматика: лихорадка, увеличенная СОЭ, анемия, лейкоцитоз. Такие признаки могут навести на мысль об инфекции. При обычном рентгенологическом исследовании обнаруживают опухоль с деструкцией кости и нечеткими границами. Характерная реакция надкостницы создает зону реактивных изменений кости. Диагноз становится достоверным при идентификации характерной хромосомной {til; 22) транслокации и обнаружении гликогена в опухолевых клетках.
Возникая в полости костного мозга саркома Юинга обычно прорастает и со временем разрушает корковый слой и надкостницу, образуя мягкотканный опухолевый узел. На разрезе ткань новообразования выглядит коричневато-белой и часто содержит очаги кровоизлияния и некроза. Под микроскопом видно, что эта ткань состоит из пластов, образованных маленькими мономорфными круглыми клетками размером чуть больше лимфоцитов. Клетки обладают скудной и светлой цитоплазмой, иногда оптически пустой из-за избытка гликогена. Наличие псевдорозеток, в которых опухолевые элементы выстроены вокруг круглых фибриллярных стержней, указывает на невральный характер дифференцировки опухоли. Хотя ткань саркомы Юинга содержит фиброзные перегородки, строма у нее скудная. Иногда определяются очаги некроза и, несмотря на выраженную целлюлярность опухоли, фигуры митоза в ней относительно немногочисленны.
Применение эффективной химиотерапии улучшает прогноз от показателей 5-летней выживаемости 5—15 % до 75 %.
Гигантоклеточная опухоль. Она названа так из-за наличия множества многоядерных гигантских клеток типа остеокластов (синоним «остеокластома»), является доброкачественным новообразованием, обладающим местным деструирующим (деструктивным) ростом, появляется на 3—5-м десятилетии жизни и чаще поражает женщин. Опухоль имеет моноцитарно-макрофагальное происхождение. Полагают, что гигантские клетки формируются посредством слияния мононуклеарных элементов.
У взрослых лиц в процесс могут вовлекаться и эпифизы, и метафизы костей. Однако у подростков эти новообразования обычно ограничены зонами ростовых пластинок и не выходят за пределы метафизов. Большинство гигантоклеточных опухолей возникает в области коленного сустава (в дистальном отделе бедренной кости и проксимальном отделе большеберцовой кости), однако может быть поражена практически любая кость, включая крестец, кости таза, мелкие кости кистей и стоп. Локализация гигантоклеточных опухолей в области суставов, в концевых отделах костей нередко сопровождается симптомами артрита. Иногда бывают патологические переломы.
Большинство таких новообразований представлено одиночным узлом, но встречаются множественные опухоли или опухоли с мультицентрическим характером роста. Это особенно характерно для нижних конечностей. На рентгенограммах видно, что гигантоклеточные опухоли имеют большие размеры, эксцентрический и остсолитический характер роста и нередко внедряются
в субхондральную костную пластину. Вышележащий корковый слой кости нередко разрушен и формирует выступающий мягкотканный узел, обрамленный узкой оболочкой из молодой костной ткани. Указанный узел довольно четко отграничен от прилежащей кости.
Гигантоклеточная опухоль кости макроскопически представляет собой крупный красновато-коричневый узел, в котором довольно часто образуются кистозные полости. Ткань новообразования построена из мономорфных овальных мононуклеарных клеток, обладающих неотчетливой плазмолеммой и способностью формировать синцитиальные комплексы (синцитий — сетевидная структура, состоящая из клеток, контактирующих друг с другом с помощью цитоплазматических отростков). Мононуклеарные клетки составляют пролиферативный компонент ткани опухоли, здесь часто обнаруживают фигуры митоза. Рассеянные многочисленные гигантские клетки типа остеокластов содержат множество ядер. Эти ядра морфологически идентичны ядрам мононуклеарных клеток. Частыми вторичными изменениями являются очаги некроза, кровоизлияния, отложения гемосидерина и реактивный остеосинтез. При дифференциальной гистологической диагностике необходимо учитывать другие гигантоклеточные поражения костей: коричневую опухоль при гиперпаратиреозе, гигантоклеточную репаративную гранулему, хондробластому, пигментный виллезонодулярный синовит (см. ниже). Отмеченная выше идентичность ядер мононуклеарных и гигантских клеток помогает в дифференциальной диагностике.
Клиническое «поведение» гигантоклеточных опухолей скелета биологически непредсказуемо. Консервативный подход, например хирургический кюретаж с сохранением пораженной кости, сопровождается рецидивами у 40—60 % больных. Несмотря на гистологически доброкачественный характер гигантоклеточных опухолей, около 4 % из них метастазирует в легкие. Как правило, это происходит после первого хирургического вмешательства, которое, по-видимому, приводит к эмболии опухолевыми клетками. Метастатические фокусы построены так же, как и первичный узел. Малигнизация (de novo или после хирургического вмешательства) происходит крайне редко.
|
