|
Среди новообразований, развивающихся у женщин, опухоли яичников занимают одно из ведущих мест. Если не учитывать новообразования молочных желез, то из онкологических заболеваний женского полового тракта указанные опухоли уступают по частоте лишь карциномам эктоцервикса и эндометрия. К сожалению, у большинства больных злокачественные опухоли яичников трудно или невозможно распознать на ранних стадиях развития. Поэтому на их долю приходится примерно 50 % смертности от опухолей женских половых органов. Известны многочисленные типы добро- и злокачественных новообразований яичников. Около 80 % всех этих новообразований имеют доброкачественную природу и встречаются в основном у женщин в возрастном периоде 20—45 лет. Злокачественные формы выявляют чаще у 40—65-летних пациенток.
В отношении факторов риска для овариальных злокачественных новообразований известно гораздо меньше, чем для других опухолей женских половых органов. Точно установлены два фактора риска: неспособность к деторождению и семейная предрасположенность к заболеванию. Отмечена более высокая заболеваемость раком яичников замужних женщин с небольшим количеством родов в анамнезе, но особенно она высока у незамужних и нерожавших женщин. Нарушения эмбрионального развития яичников также являются важным фактором риска. В настоящее время исследуют гены, которые могут иметь специфические изменения у членов семей с высокой заболеваемостью раком яичников. Активность одного из них — BRCA1, расположенного на хромосоме 17q21, — расценивают как фактор, влияющий на повышенную восприимчивость не только к карциноме молочной железы, но и раку яичников. Примерно у 30 % больных с аденокарциномой яичников удается выявить высокий уровень экспрессии онкогена HER-2/пеи, что сопровождается плохим прогнозом. У 50 % пациенток с раком яичников определяются мутации в тумор-супрессорном генер.
Приведем упрощенный вариант гистологической классификации опухолей яичников, разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1993 г. (табл. 21.1). Эта классификация подразделяет все известные овариальные новообразования по наиболее вероятным источникам их гистогенеза.
В настоящее время считают, что эти новообразования развиваются из какого-либо одного тканевого компонента из следующих трех:
• поверхностного эпителия целомау дающего в эмбриогенезе начало мюллерову эпителию, т.е. маточным трубам [реснитчатым призматическим (серозным) клеткам], эндометрию (нереснитчатым цилиндрическим клеткам), а также эндоцервикальным железам (слизеобразующим нереснитчатым клеткам);
• зародышевых клеток, мигрирующих в яичники из желточного мешка и обладающих тотипотентными (поли- или мультипотентными) свойствами в направлениях дифференцировки;
• стромы яичников, включающей зародышевые тяжи (зачатки маточных труб), которые являются предшественниками эндокринного аппарата в яичниках родившегося человека.
Существуют также группа опухолей, не поддающихся классификации, а также поражения вторичной или метастатической природы (яичники относятся к органам, где часто встречаются метастазы).
Несмотря на вполне определенные признаки и гормональную активность ряда специфических в гистогенетическом отношении опухолей яичников, подавляющее их большинство неактивно и обнаруживается лишь после того, когда достигает крупных размеров. Доброкачественные новообразования в течение долгого времени никак не проявляют себя клинически и становятся случайными находками при обследовании тазовой или брюшной полости или при хирургических вмешательствах. Злокачественные новообразования к моменту клинического распознавания, как правило, уже имеют признаки распространения за пределы яичников. При отторжении опухолевых клеток в брюшную полость появляется выпот, в котором с помощью цитологического исследования можно верифицировать клетки опухоли. В плазме крови 80 % больных серозными и эндометриоидными карциномами определяется высокомолекулярный гликопротеин СА-25, являющийся надежным биохимическим маркером таких новообразований.
Для характеристики злокачественных овариальных новообразований нередко используют систему TNM, позволяющую унифицировать уровни распространения опухолевого процесса.
Tj — рост опухоли ограничен пределами яичников;
Т2 — малигнизированная ткань распространяется за пределы яичников, но в пределах тазовой полости;
Т3 — новообразование распространяется на кишечник или брюшину, в том числе большой сальник.
Региональными для яичников лимфатическими узлами являются боковые крестцовые, подвздошные, парааортальные, паховые и узлы большого сальника.
Опухоли из поверхностного (целомического) эпителия. К этой группе относится минимум 60 % всех новообразований яичников, из которых по крайней мере 90 % являются злокачественными. По тому или иному варианту строения паренхимы опухоли выделяют три основных типа новообразований: серозные, муцинозные и эндометриоидные. В одном и том же первичном узле опухоли могут встречаться ткани разных типов. Например, они могут включать кистозные полости (цистаденомы), кисты и участки фиброза (цистаденофибромы) или преимущественно фиброзную ткань (аденофибромы). Несмотря на то что в групповом названии фигурирует термин «эпителий», опухоли обсуждаемой группы развиваются из целомического мезотелия и отражают способность этой ткани формировать серозные (тубарные), эндометриоидные (эндометрий) и муцинозные (эндоцервикс) эпителиальные структуры. Гистогенез этих новообразований, видимо, связан с включением целомической выстилки в корковое вещество яичников и формированием инклюзионных мезотелиальных кист.
Серозные опухоли. Это распространенные кистозные новообразования, как правило, они заполнены светлой серозной жидкостью. Серозные опухоли составляют около 30 % всех овариальных опухолей. Из них 75 % представляют собой доброкачественные или пограничные кисты, а 25 % — злокачественные. Причем серозные цистаденокарциномы составляют почти 40 % от всех злокачественных опухолей яичников и отличаются наибольшей злокачественностью. Они встречаются в основном у женщин старше 50 лет. Макроскопически серозные опухоли состоят из одной или нескольких кист с фиброзными стенками, имеющих диаметр 10—15 см (иногда до 40 см). У доброкачественных (цилиоэпителиальных) вариантов опухоли внутренняя поверхность гладкая, блестящая, у пограничных — местами имеет сосочковые выросты, у злокачественных обнаруживаются папиллярные разрастания, узловые и неравномерные утолщения капсулы кисты. Двустороннее поражение отмечают примерно у 20 % больных доброкачественными серозными опухолями и у 66 % — злокачественными. Неинкапсулированные варианты опухоли способны к распространению по брюшине. Микроскопически выстилка доброкачественных (цилиоэпителиальных) кист представлена высоким цилиндрическим эпителием с развитыми ресничками на апикальной части плазмолеммы эпителиоцитов. Реснитчатые клетки чередуются с «клетками-пузырями», темными «вставочными» и кубическими клетками. Иногда встречаются сосочки, покрытые таким же эпителием.
У пограничных (промежуточных) кист отмечается более сложное строение сосочков, в образовании которых участвует строма, а покрывающий их эпителий обладает признаками стратификации (многослойно-многорядного строения) и ядерной атипии.
Пистаденокариинома. помимо кисты с сосочковыми малигнизированными структурами, характеризуется инвазией солидных или железистых раковых комплексов в строму яичника. Клетки этих комплексов имеют характерные признаки атипии и полиморфизма. В ткани опухоли выявляются округлые и интенсивно базофильные псаммомные тельца — концентрические слоистые отложения солей кальция. Уровень 5-летней выживаемости при пограничных и злокачественных серозных опухолях, не распространившихся за пределы яичников, равен соответственно 100 и 70 %, а при опухолях распространившихся за пределы яичников — соответственно 90 и 25 %.
Муцинозные опухоли. Они встречаются реже, чем серозные, и составляют около 25 % всех овариальных новообразований. Болеют лица среднего возраста. Более 80 % наблюдений — это доброкачественные и пограничные варианты опухолей и около 15 % — злокачественные (муцинозные цистаденокарциномы).
Муцинозные опухоли отличаются от серозных. В них больше кист различного размера. Лишь около 5 % муцинозных цистаденом и 20 % муцинозных цистаденокарцином имеют двусторонний характер. Кистозные полости в муцинозных опухолях яичников могут достигать больших размеров: описаны наблюдения кистозного поражения с общей массой более 25 кг. Как правило, это мультилокулярные (многокамерные) опухоли, содержащие вязкую студенистую жидкость, богатую гликопротеинами. Как и серозные кисты, они способны распространяться по поверхности брюшины, что иногда сопровождается накоплением в брюшной полости обильного муцинозного материала. Это редкое состояние называется перитонеальной псевдомиксомой (осумкованным скоплением студенистого материала в полости брюшины). На его основе развиваются межорганные спайки, спаечная непроходимость кишечника и другие осложнения.
Муцинозные кисты выстланы высоким цилиндрическим эпителием, у которого отсутствуют реснички, но в апикальных отделах цитоплазмы содержатся гранулы слизи. По составу слизи и строению этот эпителий близок к выстилке эндоцервикса.
Пограничные варианты муцинозных опухолей характеризуются более интенсивным ростом железистых, иногда сосочковых, структур (см. 21.19, Б), появлением очагов атипии ядер и стратификации эпителия.
В цистаденокарциномах имеются признаки стратификации выстилки и исчезновения железистых структур, солидные пласты ракового эпителия. Встречаются зоны некроза. Поскольку и пограничные, и малигнизированные варианты муцинозных опухолей редко сопровождаются инвазией в строму, прогностические показатели при них лучше, чем при серозных опухолях: 10-летняя выживаемость при пограничных неинвазивных злокачественных и инвазивных новообразованиях превышает соответственно 95, 90 и 66 %.
Светлоклеточная аденокарцинома. Это редкий вариант поверхностной эпителиальной опухоли яичников, который характеризуется наличием крупных раковых эпителиоцитов с обильной и светлой цитоплазмой. Поскольку светлоклеточная аденокарцинома может возникать в связи с эндометриозом или эндометриоидной карциномой яичника, а также из-за сходства со светлоклеточным раком эндометрия, происхождение этой опухоли яичников связывают с парамезонефральными (мюллеровыми) протоками, а саму эту опухоль расценивают как вариант эндометриоидной аденокарциномы. Светлоклеточная аденокарцинома может быть преимущественно солидного либо кистозного строения. В первом случае светлые раковые эпителиоциты выстраиваются в тяжи или трубочки, а во втором — выстилают кистозные полости. Если опухоль не выходит за пределы яичников, то уровень 5-летней выживаемости
колеблется около 50 %, но такие новообразования нередко ведут себя агрессивно и быстро распространяются за пределы яичников.
Цистаденофиброма. Она является тем вариантом эпителиальных опухолей яичников, в котором под цилиндрическим эпителием, выстилающем кистозные и железистые полости, имеется мощная строма. Эта доброкачественная опухоль, как правило, мультилокулярна и обладает довольно простыми сосочковыми выростами, которые не ветвятся и не имеют сложного строения, как это бывает в обычных цистаденомах. Опухоль может включать в себя структуры из муцинозного, серозного, эндометриоидного и переходного эпителия. Иногда встречаются пограничные варианты с признаками клеточной атипии, но фокусы малигнизации очень редки.
Опухоль Бреннера (F. Brenner). Это относительно редкое новообразование в яичниках имеет строение аденофибромы, в опухоли эпителиальный компонент представлен солидными гнездами из эпителиоцитов переходного типа. Эти гнезда напоминают эпителиальные структуры мочевыводящих путей (см. главу 18). Иногда они содержат микрокисты или железистые полости, выстланные цилиндрическими клетками, секретирующими слизь. Примерно у 90 % больных аденофибромы Бреннера возникают в одном яичнике. Их размер варьирует в пределах 1 — 10 см, но бывают варианты с диаметром до 20— 30 см. По неясным причинам эти опухоли иногда обнаруживают в муцинозных цистаденомах. Практически всегда они доброкачественны, хотя описаны единичные случаи малигнизации.
Герминогенные опухоли яичников (опухоли из половых и зародышевых клеток). На эту группу приходится 15—20 % всех овариальных новообразований jno Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Среди герминогенных опухолей основную массу составляют доброкачественные кистозные тератомы. Однако у детей и молодых женщин весьма высок процент злокачественных новообразований. Некоторые герминогенные опухоли яичников похожи на герминогенные опухоли яичек, и этапы неопластической дифференцировки малигнизированных клеток (схема 21.2) тоже проявляют указанное сходство. Как гистологическая диагностика, так и лечение таких новообразований вызывают много сложностей.
Тератомы яичников. Их подразделяют на три категории: зрелые (доброкачественные), незрелые (злокачественные) и монодермальные, или высокоспециализированные.
Зрелые (доброкачественные) тератомы в подавляющем большинстве случаев являются кистозными опухолями (лсрмоилпые кисты). Современная партеногенетическая теория предполагает их происхождение из тотипотентных, мейотических эмбриональных клеток, которые дифференцируются в эктодермальном направлении. Кариотип клеток всех зрелых тератом 46,XX. По-видимому, эти опухоли возникают из овоцита после первого мейотического деления. Как правило, зрелые тератомы обнаруживают у молодых женщин. В 10—15 % случаев процесс двусторонний и представляет собой развитие однокамерной кисты, содержащей волосы и сыровидный сальный материал. Выстилка кисты тусклая, кожистая, слегка сморщенная и серовато-белая. Из нее нередко выдаются стержни волос. У некоторых больных в толще стенки кисты можно найти ткани зубов или очаги обызвествления. Гистологически выстилка представлена плоским эпителием, под которым определяются сальные железы, волосяные фолликулы и прочие придатки кожи. В большинстве случаев выявляют также структуры других зародышевых листков: хрящевые, костные и даже структуры щитовидной железы. Иногда дермоидную кисту обнаруживают в стенке муцинозной цистаденомы. Около 1 % таких зрелых тератом (дермоидных кист) подвергаются малигнизации, причем любого из своих тканевых компонентов. Таким образом, в этих случаях возможно развитие не только плоскоклеточного рака, но и карциномы щитовидной железы, злокачественной меланомы и др. Иногда тератома построена не как киста, а как солидная опухоль, включающая набор структур от трех зародышевых листков. Такое новообразование трудно отличить от злокачественной тератомы.
Незрелая (злокачественная) тератома яичников — большая редкость. Обнаруживается она главным образом у девушек-подростков и молодых женщин со средним возрастом 18 лет. Макроскопически в мягком солидном узле выявляются очаги некроза и кровоизлияний. Встречаются также волосы, комковатый материал, участки хрящевой или костной ткани, кальцификаты. Под микроскопом в различных соотношениях видны участки незрелых компонентов, дифференцирующихся в направлении хряща, желез, кости, мышц, нервов и прочих тканей. Такие опухоли растут быстро и, прорастая капсулу, часто дают метастазы.
Монодермальная (специализированная) тератома — тоже редкое новообразование, которое проявляется в двух вариантах: struma ovarii (струма — разрастание железистой ткани) и карци- ноид. Оба варианта, как правило, односторонние, хотя на противоположной стороне возможно одновременное существование тератомы яичника. Овариалъная струма представлена исключительно зрелой тканью щитовидной железы, которая может вызывать явления гипертиреоза (см. главу 23). Карциноид, предположительно развивающийся в тератоме из зачатков кишечного эпителия, достигая крупных размеров (более 7 см в диаметре) тоже способен к гиперфункции. Он вырабатывает 5-гидрокситриптамин, вызывая развитие карциноидного синдрома. Такое первичное овариальное новообразование отличается от карциноидных метастазов в яичники тем, что последние обычно двусторонние. Крайне редко первичный карциноид яичника (тератома) озлокачествляется.
Дисгерминома. До известной степени ее расценивают как «овариальный двойник» семиномы мужского яичка (см. главу 19). Дисгерминома составляет около 2 % всех злокачественных опухолей яичников. Она может возникнуть у ребенка, но 75 % дисгермином обнаруживают на 2-м или 3-м десятке жизни женщины. Отмечена связь дисгерминомы с дисгенезией гонад, включая псевдогермафродитизм (см. главу 8). Большинство дисгермином не обладает гормональной функцией. Лишь некоторые из них продуцируют хорионический гонадотропин (гормон, секретируемый хорионом и сходный с гонадотропным гормоном гипофиза) и могут содержать гигантские синцитио-трофобластные клетки. У 80—90 % больных дисгерминома поражает оба яичника, размер ее варьирует от едва заметных узелков до огромных масс, занимающих значительную часть брюшной полости.
На разрезе сочная и мясистая опухолевая ткань выглядит то желтовато-белой, то серовато-розовой. Под микроскопом видны тяжи и комплексы паренхимы, которые состоят из крупных округлых или полигональных клеток, в цитоплазме которых можно обнаружить гликоген. Комплексы опухолевой паренхимы разделены не очень плотной стромой, практически всегда инфильтрированной лимфоцитами. Иногда дисгерминома сочетается с кистозным вариантом тератомы. Все дисгерминомы злокачественные, но лишь 30 % из них свойственно агрессивное поведение. Более того, если у больной имеется одностороннее поражение, но нет прорастания капсулы, то в 96 % случаев после соответствующей сальпингооофорэктомии (удаления придатка) прогноз благоприятный. Кроме того, такие опухоли отличаются высокой радиочувствительностью. Даже при распространении опухолевого роста за пределы яичника он может быть сдержан с помощью лучевой терапии. Общая выживаемость превышает 80 %.
Опухоль энтодермального синуса (желточного мешка). Опухоль поражает девочек или молодых женщин и быстро прогрессирует. Это редкое новообразование возникает, как правило, с одной стороны. Считают, что оно развивается из мультипотентных клеток эмбриональной карциномы яичников после их отбора и дифференцировки в направлении структур желточного мешка (см. схему 21.1). Подобно этим структурам опухоль богата а-фетопротеином и а-антитрипсином. Характерным гистологическим признаком является наличие гломерулоподобных образований, в центре которых имеется кровеносный сосуд, заключенный в слои эмбриональных клеток. Эти образования располагаются в пространствах, выстланных эмбриональными клетками, и представляют собой тельца Шиллера—Дюваля (W.SchiLler, P.Duval). Внутри и вне опухолевых клеток выявляются капли гиалина, часть которых воспринимает иммуногистохимическую окраску на а-фетопротеин, Еше недавно больные с опухолью энтодермального синуса погибали в течение 2 лет после постановки диагноза. Однако современная комбинированная химиотерапия существенно увеличила выживаемость.
Хориокарцинома. В большинстве случаев она происходит из элементов плаценты и во многом сходна с предыдущей опухолью. Это пример внезародышевой дифференцировки малигнизированных эмбриональных клеток. Полагают, что происхождение опухоли из эмбриональных клеток может быть подтверждено у неполовозрелых девочек, поскольку с наступлением зрелости невозможно исключить гистогенез из элементов эктопической яичниковой беременности. Большинство овариальных хориокарцином возникает в комбинации с другими опухолями из эмбриональных клеток, в то время как чистые хориокарциномы расцениваются как большая редкость. Гистологически они сходны с более частыми плацентарными поражениями. Их ткань тоже состоит из элементов синцитио- и цитотрофобласта с выраженными признаками злокачественности. Хориокарцинома яичников метастазирует в легкие, печень, кости и многие другие внутренние органы. Как и ее аналог в матке, эта опухоль активно продуцирует хорионический гонадотропин. К сожалению, она плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда очень плохой.
Другие опухоли из эмбриональных клеток. В эту группу входят: эмбриональная карцинома яичников (крайне злокачественное новообразование из примитивных эмбриональных элементов, сходное с аналогом в мужских яичках, см. главу 19); полиэмбриома (злокачественная опухоль, содержащая так называемые эмбриоподобные тельца); смешанная опухоль из эмбриональных клеток, представляющая собой комбинацию из элементов дисгерминомы, тератомы, опухоли энтодермального синуса и хориокарциномы.
Опухоли стромы полового тяжа. Такие овариальные новообразования происходят из стромы яичника, которая в свою очередь развивается из половых тяжей эмбриональных гонад. Поскольку недифференцированная мезенхима гонад вырабатывает специфические структуры как в мужских [клетки Сертоли (сустентоциты) и Лейдига (гландулоциты); E.Sertoli, F.Leydig; см. главу 19], так и в женских (гранулеза и тека) гонадах, то в яичниках встречаются опухоли, в формировании которых участвуют все эти структуры. Более того, поскольку некоторые из указанных структур в норме продуцируют эстрогены (тека-клетки) или андрогены (гландулоциты), то опухоли из соответствующих клеток могут оказывать феминизирующее (гранулезотекаклеточные новообразования) или маскулинизирующее (опухоли из гландулоцитов) действие.
Гранулезотекаклеточные опухоли. Эта группа включает новообразования, состоящие из различных по объему частей, дифференцированных в направлении гранулезы или теки. Они построены либо полностью из клеток гранулезы, либо частично из клеток теки, а частично — гранулезы. Все вместе эти новообразования не составляют и 5 % опухолей яичников. Несмотря на то что они встречаются у женщин любого возраста, все же около 60 % гранулезотекаклеточных новообразований возникают в постменопаузальном периоде. С клинической точки зрения эти опухоли имеют два важных аспекта: возможную выработку больших количеств эстрогенов и факультативный предзлокачественный характер (у гранулезоклеточных форм). В случае возникновения у маленьких девочек функционально активные новообразования (ювенильные гранулезоклеточные опухоли) могут приводить к раннему половому созреванию. У взрослых женщин гранулезотекаклеточные опухоли сочетаются с гиперплазией эндометрия, кистозными процессами в молочных железах и даже с раком эндометрия. От 10 до 15 % таких женщин со стероидной активностью опухолей имеют карциному эндометрия. Изредка, однако, гранулезоклеточные опухоли вырабатывают андрогены и оказывают маскулинизирующее воздействие.
Опухоли этой группы, как правило, односторонние. По размерам и общему виду опухоли варьируют от микроскопических и солидных до крупных, тоже солидных, или кистозных и инкапсулированных. Те из них, которые обладают эндокринной активностью, имеют на разрезе желтоватый цвет, обусловленный липидами. Чистые текомы — это плотные, солидные узлы. Гранулезоклеточный компонент принимает какой-нибудь из весьма многочисленных вариантов дифференцировки. Маленькие клетки, от кубических до полигональных, могут расти в виде анастомозирующих тяжей, полос или пластов. Иногда встречаются мелкие структуры, подобные железам и заполненные оксифильным материалом. Они напоминают А — гранулеаоклсточная опухоль; Б — текома с; диффузной лютеинизацией клеток.
лые фолликулы яичника и называются тельцами Калля—Экснера (F. von Call, S.Exner). Если такие тельца обнаруживают, то диагностика значительно упрощается. Компонент текомы состоит из пучков или полос кубических, овальных, веретеновидных или полигональных клеток. Последние оплетены волокнами аргирофильной сети (индивидуальное клеточное оплетение, распознаваемое при окраске солями серебра). В некоторых новообразованиях клетки гранулезы или теки более сочные, с обильной цитоплазмой, характерной для лютеинизации. Так выглядит лютеинизированная гранулезотекаклеточная опухоль. У 5— 25 % больных этими опухолями отмечают малигнизацию, которая, как правило, происходит после рецидива. Иногда рецидив возникает через 10—20 лет после удаления первичного узла. Уровень 10-летней выживаемости при своевременном лечении достигает 85 %. Опухоли, построенные преимущественно из тека-клеток, практически не озлокачествляются.
Текомы и фибромы. Новообразования, развивающиеся из овариальной стромы и построенные либо из фибробластов (фибромы), либо из более сочных веретеновидных клеток с включениями липидов (текомы), встречаются не так уж редко: суммарно на них приходится до 4 % всех опухолей яичников. Как и в предыдущей группе, многие опухоли имеют смешанный характер и потому их называют текомофибромами или фибромотекомами. Чистые текомы исключительно редки, хотя встречаются и гормонально активные новообразования, в которых тека-клетки преобладают. Эти клетки способны в изобилии вырабатывать прогестерон (стероидный гормон желтого тела) и приобретать при этом вид лютеоцитов — клеток желтого тела. Большинство же опухолей этой группы построены главным образом из фибробластов и не обладают гормональной активностью.
У 90 % больных встречаются односторонние поражения. Внешне они представляют собой округлые, иногда немного дольчатые, инкапсулированные, плотные, серовато-белые опухоли, покрытые блестящей серозной оболочкой яичника. Если опухоль превышает 6 см в диаметре, то процесс в 50 % случаев сопровождается асцитом. Иногда развивается гидроторакс, как правило, правосторонний. Такое сочетание овариальной опухоли, асцита и гидроторакса получило название синдрома Мейгса (J.V.Meigs). Его этиология и патогенез не изучены. Другая тоже необычная ассоциация текомофибром яичника обнаружена с так называемым синдромом базально-клеточного невуса (см. главу 25). Что касается гистологического строения текомофибром, то в них определяются высокодифференцированные фибробласты, лежащие то в более, то в менее скудной и рыхлой строме. С помощью гистологических окрасок на липиды можно обнаружить участки тека-клеточной дифференцировки. Однако они не имеют клинического значения. Крайне редко наблюдается переход фибромотеком в фибросаркомы яичника.
Элементы этих новообразований фенотипически повторяют клетки мужского яичка, проходящие разные стадии развития. Опухоли этой группы нередко сопровождаются маскулинизацией или по крайней мере дефеминизацией. У взрослых женщин отмечаются атрофия молочных желез, аменорея, бесплодие, облысение. При выраженной вирилизации возникают также избыточное оволосение лица, оволосение тела по мужскому типу, гипертрофия клитора и огрубение тембра голоса. Изредка такие же новообразования оказывают эстрогенное воздействие. Встречаясь у женщин любого возраста, «серголиомы» и «лсйдигомы» имеют пик заболеваемости во 2-м и 3-м десятилетиях жизни. Опухоли, как правило, односторонние и напоминают фанулезотекаклеточные опухоли (см. выше). На разрезе цвет опухоли варьирует от серого до золотисто-коричневого. Высокодифференцированные новообразования состоят из трубочек, построенных из сустентоцитов или гландулоцитов. Трубочки рассеяны в опухолевой строме. При умеренной гистологической дифференцировке видны лишь очертания незрелых трубочек, а также крупные эозинофнльные гландулоциты. Низкодифференцированные формы имеют саркоматозный вид и беспорядочное расположение эпителиальных тяжей. Гландулоциты могут отсутствовать. В некоторых опухолях встречаются слизеобразующие железы, участки кости и хряща.
Другие опухоли стромы полового тяжа. В зоне ворот яичников имеются пучки полигональных клеток, располагающиеся вокруг сосудов. Это хилусные (hilus — ворота) клетки (интерстициоциты), продуцирующие в небольшом количестве андрогены. Из таких клеток развиваются «чистые лейдигомы», или опухоли из хилусных клеток. Это редкие доброкачественные, односторонние новообразования, состоящие из крупных четко ограниченных клеток, которые содержат липиды и часто кристаллоиды Рейнке (Reinke; см. главу 19). Обычно у больных выражены признаки маскулинизации. Повышена экскреция 17-кетостероидов.
Во время беременности в ответ на воздействие гонадотропинов в яичниках могут возникать микроскопические узловые пролифераты из тека-клеток. Изредка из таких пролифератов вырастают опухоли — лютеомы беременности, которые имеют гистологическое сходство с желтым телом беременности.
Еще одним представителем этой группы является гонадобластома — редкое новообразование, предположительно построенное из эмбриональных клеток и дериватов стромы полового тяжа. Оно наблюдается у лиц с аномальным половым развитием и в гонадах людей неопределенного пола. Среди таких лиц 80 % — это больные с женским фенотипом и 20 % — с мужским (при наличии не опустившихся в мошонку яичек и вторичных внутренних органов женского организма). Под микроскопом видно, что гонадобластома состоит из гнезд, построенных из эмбриональных клеток и элементов стромы полового тяжа, напоминающих незрелые сустентоциты и клетки гранулезы. У 50 % больных опухоль сочетается с дисгерминомой. При радикальном удалении опухоли прогноз благоприятен.
Метастатические поражения яичников. Самыми частыми являются метастазы опухолей, развивающихся в тканях-дериватах парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Речь идет о злокачественных новообразованиях матки, маточных труб, яичника, расположенного на противоположной стороне, тазового листка брюшины. В связи с этим вторичные (метастатические) поражения яичников оценивают как очаги «опухолевого поля» при неоплазии парамезонефральных протоков. Что касается «немюллеровых» источников, то метастазы в яичники дают чаще всего карциномы молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, а также поджелудочной железы. Классическим примером метастазирования рака желудка в яичник является опухоль Крукенберга (крукенберговский метастаз, F.E.Krukenberg). Это двустороннее поражение представлено слизеобразующей, как правило, перстневидноклеточной карциномой.
|
