|
Воспалительные дерматозы в основном проявляются как процессы, опосредованные местными или системными иммунологическими факторами, хотя в большинстве случаев причины их остаются неизвестными. Существуют тысячи форм специфических воспалительных дерматозов. Обычно острые процессы продолжаются от нескольких дней до нескольких недель и характеризуются воспалением с инфильтрацией мононуклеарными клетками (но не нейтрофилами), а также отеками. В некоторых. случаях развивается повреждение эпидермиса, сосудистой сети дермы и даже подкожных тканей. Хронические процессы продолжаются месяцами или годами и нередко сопровождаются атрофией или, напротив, гиперплазией эпидермиса, а также фиброзом дермы. В этом разделе речь идет о важнейших разновидностях острых дерматозов, а в следующем разделе — о хронических дерматозах.
Крапивница. Это распространенное заболевание кожи, которое характеризуется очаговой дегрануляцией тучных клеток, в результате чего в дерме развивается очаговое повышение проницаемости микроциркуляторного русла. Такие процессы приводят к высыпанию зудящих и отечных бляшек, окруженных зоной артериальной гиперемии, которые затем становятся волдырями. Для крапивницы характерен отек, затрагивающий глубокие слои дермы и подкожную жировую клетчатку, как правило, крапивница возникает в возрасте 20—40 лет, хотя заболеть могут лица любого возраста. Очаговые изменения развиваются и исчезают в течение нескольких часов (обычно менее чем за 1 сут). Изредка они остаются на несколько дней, недель и даже месяцев. Внешне поражения варьируют от маленьких и зудящих папул до больших и отечных бляшек. Некоторые из них могут сливаться и образовывать угловые, линейные или арочные фигуры. Участки кожи, предрасположенные к высыпаниям при крапивнице, находятся на туловище, дистальных отделах конечностей и ушах. Устойчивые формы болезни могут отражать неспособность к элиминации антигена, вызывающего крапивницу, или являются осложнением какого-то основного заболевания.
Гистологические признаки крапивницы бывают настолько неуловимы, что во многих биоптатах картина идентична нормальной коже. Чаще в поверхностных слоях дермы определяют перивенулярные инфильтраты из мононуклеарных клеток и редких нейтрофилов. В составе некоторых таких инфильтратов (особенно в срединных отделах дермы) можно обнаружить эозинофилы. Коллагеновые волокна выглядят более разобщенными, чем в нормальной коже. Это всего лишь признак отека дермы, субстрат которого — отечная жидкость — в гистологических препаратах не окрашивается. Поверхностные лимфатические сосуды всегда расширены.
В большинстве случаев крапивница развивается вследствие дегрануляции тучных клеток и освобождения из их гранул вазоактивных медиаторов. Дегрануляцию вызывают антигены, она обеспечивается сенсибилизацией специфическими IgE-антителами. Такая IgE-зависимая дегрануляция возникает при воздействии ряда антигенов, содержащихся в растительной пыльце, некоторых пищевых продуктах и лекарствах, а также ядах насекомых. Она является результатом соединения молекул IgE, соединенных с клетками с помощью поливалентной связи. IgE-независимая форма крапивницы может возникнуть в результате влияния некоторых веществ, приводящих к дегрануляции тучных клеток: опиатов, определенных антибиотиков, кураре и рентгеноконтрастных веществ. Другими этиологическими факторами для IgE-независимой крапивницы являются воздействия таких субстанций, как, например, аспирин, который подавляет синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. К IgE-независимой форме относится наследственный ангионевротический отек кожи. Эта редкая разновидность крапивницы является результатом наследственной недостаточности активатора С1 (ингибитора эстеразы С1). Такой дефект приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов системы комплемента (возникает так называемая комплементо-посредованная крапивница).
Острый экзематозный дерматит. Экзема — клиническое понятие, относящееся к ряду заболеваний, имеющих различный патогенез. Все они характеризуются поначалу наличием красных папуло-везикулярных сочащихся и покрытых струпом поражений, а затем — выступающих и шелушащихся бляшек. Существуют следующие формы острого экзематозного дерматита• аллергический контактный дерматит; атопический дерматит; экзематозный дерматит, связанный с применением лекарственных препаратов; светочувствительный экзематозный дерматит; первичный дерматит раздраженной кожи. Греческое название «eczema» в буквальном переводе означает «накипь» (результат «кипения»). Наиболее ярким примером служит контактный дерматит, который характеризуется зудящими отечными и сочащимися бляшками, часто содержащими пузырьки и буллы. Подобные поражения подвержены бактериальному инфицированию, которое приводит к образованию желтой корочки. Со временем хронические поражения становятся менее влажными (перестают сочиться и содержать пузырьки), в них прогрессируют шелушение (гиперкератоз) и гиперплазия эпидермиса (акантоз).
Острый экзематозный дерматит характеризуется спонгиозом, т.е. отеком эпидермиса, который приобретает вид губки. Отсюда возник синоним «спонгиозный дерматит». В то время как при крапивнице отек ограничен лишь околососудистыми пространствами поверхностных слоев дермы, при спонгиозном дерматите отечная жидкость проникает в межклеточные пространства эпидермиса. Она разъединяет кератиноциты, вначале только в шиловидном слое, в котором сильно выделяются межклеточные мостики, придавая эпидермису вид губки (спонгиозы). Механическое разъединение межклеточных связей (в частности, десмосом) и прогрессирующее накопление жидкости между эпидермоцитами приводят к формированию внутриэпидермальных пузырей. На ранних стадиях спонгиозного дерматита в поверхностных слоях дермы отмечают периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты. Они сопровождаются отеком дермы и дегрануляцией тучных клеток. Состав таких инфильтратов может помочь в распознавании формы экзематозного дерматита. Так, при ятрогенном спонгиозном дерматите, возникающем при лекарственных воздействиях, среди лимфоцитов имеются эозинофилы, а инфильтраты формируются вокруг сосудов не только поверхностных, но и глубоких слоев дермы.
Патогенез спонгиозного дерматита детально исследован, в частности, изучен механизм контактной гиперчувствительности при дерматите. По-видимому, наиболее ранним событием в генезе дерматита является местное освобождение цитокинов вблизи от посткапиллярных венул дермы. Цитокины приводят к активации эндотелия, при которой эндотелиальные клетки экспрессируют на своей плазмолемме молекулы, способствующие
адгезии циркулирующих Т-лимфоцитов с иммунологической памятью на сенсибилизирующий антиген или гаптен. Т-клетки памяти входят в зону попадания антигена через активированное микроциркуляторное русло и продуцируют набор сильнодействующих лимфокинов. Последние служат сигналами для пополнения популяции клеток воспалительного ответа в области контакта с антигеном. Этот процесс развивается в течение 24 ч и объясняет природу первичной эритемы и зуда, характеризующих замедленную гиперчувствительность в острой спонгиозной фазе дерматита.
Мультиформная эритема. Это редкое, самокупирующееся заболевание, которое, по-видимому,отражает реакцию гиперчувствительности на определенные инфекции или лекарственные препараты. Мультиформная эритема является прототипом такого вида цитотоксической реакции, которому свойственны дегенерация и гибель эпителиоцитов. Заболевание поражает людей любого возраста и связано со следующими состояниями: инфекциями — простым герпесом, микоплазмозом, гистоплазмозом, кокцидиоидомикозом, брюшным тифом и проказой; применением определенных лекарственных препаратов (сульфаниламидов, пенициллина, барбитуратов, салицилатов, гидантоинов и антималярийных средств); заболеваниями злокачественными опухолями (карциномами и лимфомами); коллагеновыми и сосудистыми заболеваниями (системной красной волчанкой, дерматомиозитом и нодозным периартериитом). У больных определяются весьма разнообразные (мультиформные) изменения кожи: макулы, папулы, везикулы и буллы, а также характерные поражения, имеющие внешний вид мишени для стрельбы (мишеневые очаги) и состоящие из красных макул или папул с бледным везикулярным центром, иногда подвергающимся эрозированию. Несмотря на то что очаговые изменения могут быть широко рассеяны по поверхности кожи, нередко наблюдают симметричное вовлечение в процесс конечностей.
Фебрилъная форма заболевания, отличающаяся обширными поражениями и богатством симптоматики, чаще встречается у детей и называется синдромом Стивенса—Джонсона (A.M.Stevens, F.C.Johnson). Обычно эрозии и геморрагические корки появляются на коже губ и слизистой оболочке полости рта. Реже поражаются конъюнктива, слизистая оболочка уретры, кожа половых, органов и анальной зоны. В случае инфицирования указанных зон могут развиться тяжелые формы сепсиса. Другой вариант, который называют токсическим эпидермалъным некролизисом, приводит к диффузному некрозу и отторжению кожных и слизистых эпителиальных поверхностей, что напоминает картину обширных ожогов кожи.
Гистологически при ранних поражениях в поверхностных слоях дермы появляются околососудистые лимфоцитарные инфильтраты. Они сопровождаются отеком дермы и скоплениями лимфоцитов вдоль дерматоэпидермального стыка, где определяется связь этих скоплений с дегенерирующими и некротизирующимися кератиноцитами. Со временем лимфоциты мигрируют в эпидермис. Очаговые, местами сливные зоны некроза эпидермиса создают основу для формирования пузырей и очагов отторжения эпидермиса с развитием неглубоких эрозий. Упомянутые выше мишеневые очаги под микроскопом представляют собой зону некроза, окруженную воспалительным инфильтратом, сосредоточенным, главным образом, вокруг венул. Мультиформная эритема обладает иммунологическим сходством с другими заболеваниями, которые характеризуются цитотоксическим повреждением эпидермоцитов, например при острой реакции «трансплантат против хозяина», отторжении кожных трансплантатов и сыпи лекарственного происхождения. Многие лимфоциты, которые обусловливают цитотоксическую ответную реакцию, обладают супрессорно-цитотоксическим фенотипом с экспрессией на своей поверхности молекул CD8.
Узловатая эритема и индуративная эритема (как формы панникулита). Панникулит — это воспалительный процесс в подкожной жировой клетчатке. Он может затрагивать либо соединительнотканные перегородки, разделяющие клетчатку на дольки, либо сами жировые дольки. Узловатая эритема — наиболее частая форма панникулита, которая, как правило, сопровождается острой симптоматикой. Ее возникновение часто связано с инфекциями (вызванными р-гемолитическим стрептококком, возбудителями туберкулеза, кокцидоидомикоза, гистоплазмоза и проказы), введением некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, оральных противозачаточных средств), саркоидозом, воспалительными кишечными заболеваниями и определенными видами злокачественных новообразований. Но во многих случаях причина узловатой эритемы может быть не выявлена. Клиническое течение многих типов панникулита варьирует от подострого до хронического. При этом заболевании часто поражаются нижние конечности. Узловатая эритема представляет собой острый процесс, проявляющийся в виде едва определяемых болезненных эритематозных узелков, которые легче обнаружить при пальпации, чем увидеть. Через несколько недель первоначально возникшие кожные поражения становятся плоскими, похожими на волдыри. Они не оставляют рубцов, но рядом с ними развиваются новые поражения. Для постановки правильного диагноза необходимо гистологическое исследование кожного биоптата.
Индуративная эритема — это редкий тип панникулита, который поражает в первую очередь подростков, а также женщин в периоде менопаузы. Хотя причина заболевания остается неизвестной, большинство исследователей склоняются к тому, что оно является результатом первичного васкулита, поражающего глубокие сосуды, которые снабжают дольки подкожной клетчатки. Такое поражение и обусловливает последующий некроз и воспаление жировой ткани. Индуративная эритема проявляется местно в виде эритематозного немного болезненного узелка, который подвергается изъязвлению. Раньше это заболевание рассматривали как реакцию гиперчувствительности кожи при туберкулезе и называли индуративным туберкулезом кожи. В настоящее время индуративную эритему считают самостоятельным заболеванием, как правило, не связанным с туберкулезом.
На ранних стадиях узловатой эритемы в подкожной клетчатке отмечают расширение соединительнотканных перегородок вследствие их отека, а также отложения фибрина и нейтрофильную инфильтрацию. На поздних стадиях такая картина сменяется инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, многоядерными гигантскими клетками и единичными эозинофилами, а затем фиброзом указанных перегородок. Признаков васкулита нет. При индуративной эритеме в процесс вовлекаются сами дольки подкожной жировой клетчатки. В них определяются гранулемы и зоны казеозного некроза. На ранних этапах видны явления некротизирующего васкулита, затрагивающего артерии мелкого и среднего калибра, а также вены в глубоких слоях дермы и подкожной ткани.
Узловатая эритема и индуративная эритема являются одними из многих типов панникулита. К еще одному такому типу относят болезнь Вебера—Крисчена (F.P.Weber, E.A.Christian; рецидивирующий фебрильный узелковый панникулит). Это редкая форма панникулита, поражающего дольки подкожной клетчатки и не сопровождающегося васкулитами, встречается у детей и взрослых. Для нее характерно появление эритематозных бляшек или узелков, преимущественно в коже нижних конечностей.Под микроскопом в подкожной клетчатке определяются очаги воспаления, весьма «пестрые» по составу клеточного инфильтрата. Речь идет о скоплениях гистиоцитов с пенистой цитоплазмой, перемешанных с лимфоцитами, нейтрофилами и гигантскими многоядерными клетками. Ложный (фактициальный) панникулит возникает в результате травмы и введения инородных тел или токсических веществ. Это вторичный панникулит, крайне трудный для клинического и морфологического распознавания. Встречаются и другие вторичные процессы в подкожной клетчатке, развивающиеся при совершенно разных состояниях. Так, глубокие микозы могут привести к гистологическим изменениям, которые имитируют первичный панникулит. Наконец, такие заболевания, как системная красная волчанка (см. ниже), тоже могут сопровождаться глубокими (подкожными) воспалительными изменениями в виде панникулита.
|
