|
Актинический кератоз. Почти всегда перед малигнизацией в эпидермисе появляются диспластические изменения; прослеживается аналогия с этапами развития плоско клеточного рака шейки матки. Поскольку диспластические изменения часто являются результатом хронического воздействия солнечных лучей и связаны с образованием избыточного количества кератина, очаги дисплазии называют актиническим (фотохимически акБ — рак потовых желез с циррозного строения; В — рак трабекулирно-альвеолярного строения.
Фотохимические поражения кожи солнечным излучением особенно часто встречаются у людей со светлой кожей. Сходные изменения вызываются ионизирующей радиацией, некоторыми углеводородными соединениями и мышьяком. Поражения кожи имеют обычно менее 1 см в диаметре. Их цвет варьирует от рыжевато-коричневого до красного или телесного, а консистенция весьма грубая (наподобие наждачной бумаги). В некоторых из таких поражений вырабатывается так много кератина, что возникает кожный рог (см. выше). Чаще поражаются открытые участки кожи: лицо, предплечья и тыльная сторона кистей. Такие же поражения возникают иногда на губах (актинический хейлит).
При актиническом кератозе клеточная атипия отмечается в основном в нижних слоях эпидермиса. Она может быть связана с гиперплазией клеток базального слоя или, напротив, с ранней атрофией, приводящей к диффузному уменьшению толщины эпидермиса в зоне новообразования. Атипичные базальные клетки, как правило, имеют признаки дискератоза, а также розовую или красноватую цитоплазму. Указанные клетки обладают межклеточными мостиками, которых нет у клеток базальноклеточной карциномы кожи (см. ниже) с более базофильной цитоплазмой. При актиническом кератозе дерма содержит утолщенные эластические волокна (эластоз дермы), что расценивают как возможное нарушение продукции эластических волокон фибробластами поверхностных слоев дермы, поврежденными солнечным излучением. Кроме того, отмечают утолщение рогового слоя, в отличие от нормальной кожи ядра в клетках этого слоя сохранены. Природа актинического кератоза неизвестна. Весьма вероятно, что многие такие изменения кожи регрессируют или остаются стабильными в течение всей жизни. Однако большое их количество малигнизируется, что оправдывает хирургическое иссечение.
Другие предраковые состояния. К ним относят болезнь Боуэна (внутриэпидермальный рак) и эритроплазию Кейра. Внутриэпителиальный плоскоклеточный рак кожи (карцинома in situ) проявляется макроскопически в виде четко ограниченных красных шелушащихся бляшек. По своему микроскопическому строению он напоминает карциному in situ в других эпителиях эпидермоидного типа (см. главы 7, 16 и 21). То же самое можно сказать и про эритроплазию Кейра.
Плоскоклеточный рак кожи. У пожилых людей плоскоклеточный рак является наиболее распространенной опухолью среди тех, которые возникают на открытых участках кожи. За исключением кожи дистальных отделов нижних конечностей, эти новообразования чаще встречаются у мужчин. Кроме солнечного излучения, предрасполагающими к малигнизации факторами также являются: промышленные канцерогенные вещества (содержащиеся, в частности, в смолах и маслах); хронические язвы кожи; дренирующий остеомиелит; рубцы после ожогов; поглощение кожей соединений мышьяка; воздействие ионизирующей радиации. Люди с пигментной ксеродермой, лица с подавленным иммунитетом также отличаются более высокой заболеваемостью плоско клеточным раком кожи (по сравнению со здоровыми людьми).
Общепризнанной экзогенной причиной плоскоклеточного рака кожи является воздействие ультрафиолетовой части солнечного излучения с последующим повреждением Д1Ж и связанной с этим мутагенностью. Люди, у которых в результате массивной химиотерапии или после пересадки органа подавлен иммунитет, а также у больных пигментной ксеродермой отмечается повышение заболеваемости плоскоклеточным раком кожи. Кроме воздействия на ДНК, солнечный свет, по-видимому, обладает непосредственным или по крайней мере преходящим иммуноподавляющим влиянием на кожу. По-видимому, ультрафиолетовые лучи действуют на нормальную контрольную функцию антигенпредставляющих белых отросчатых эпидермоцитов (клеток Лангерганса) в эпидермисе. В экспериментах показано, что эти клетки, ответственные за активацию Т-лимфоцитов, повреждаются ультрафиолетовым излучением, в то время как сходные клетки, отвечающие за селективное включение системы супрессорных лимфоцитов, остаются устойчивыми к излучению. У человека такой феномен, возможно, сопровождается местным нарушением равновесия Т-клеточной функции, что может облегчать возникновение опухоли и ее прогрессию. Последовательности ДНК определенных вирусов (например, вируса папилломы человека HPV36) недавно обнаружены в ДНК, извлеченной из потенциальных клеток — предшественников плоскоклеточного рака. Предполагают этиологическую роль этих последовательностей в развитии определенных эпителиом кожи. Наконец, некоторые химические агенты, по-видимому, обладают прямым мутагенным эффектом, который реализуется путем выработки аддуктов ДНК с последующей активацией онкогенов.
Инвазивный рак кожи сопровождается ороговением в различной степени и может подвергаться изъязвлению. Для рака кожи характерны различные степени гистологической дифференцировки.
Стадии распространения рака кожи по системе TNM следующие:
Tj — опухоль диаметром до 2 см имеет экзофитный и поверхностный рост;
Т2 — раковый узел диаметром 2—5 см прорастает дерму;
Т3 — новообразование более 5 см в диаметре или глубоко прорастающее в дерму;
Т4 — опухоль прорастает в подлежащие ткани (мышцы, хрящевую или костную ткань);
N, — на стороне первичного ракового узла выявляются метастазы в региональных лимфатических узлах, которые смещаются при пальпации;
N2 — определяются пальпаторно смещаемые метастазы в
лимфатических узлах либо только на стороне, противоположной к локализации опухоли, либо на обеих сторонах;
N3 — обнаруживаются несмещаемые метастазы в региональных лимфатических узлах на обеих сторонах по отношению к первичному раковому узлу;
Мг — имеются отдаленные (гематогенные) метастазы.
Лишь около 5 % случаев инвазивного рака кожи сопровождаются метастазами в региональные лимфатические узлы.
Базально-клеточный рак (базалиома). Это весьма распространенная медленно растущая опухоль эпидермиса, которая редко метастазирует. В основном она появляется в тех местах, которые постоянно подвергаются солнечному облучению (особенно у людей со светлой кожей). Как и при эпидермоидном раке, заболеваемость базально-клеточным раком кожи резко возрастает у лиц с пониженным иммунитетом и наследственными дефектами в репликации или репарации ДНК. Редко встречающийся и наследуемый по доминантному типу синдром базально-клеточного невуса сопровождается множественным базально-клеточным раком, а также аномалиями в скелете, нервной системе, глазных яблоках и репродуктивной системе.
Внешне базально-клеточный рак представляет собой папулы с жемчужным оттенком, в которых под эпидермисом определяются расширенные кровеносные сосуды (телеангиэктазия). Иногда опухоль содержит меланин и может напоминать невоклеточный невус или меланому. Опухоль может подвергаться изъязвлению (ulcus rodens — язва с поверхностным разъеданием). Кроме того, при отсутствии лечения развивается обширная местная инвазия. Гистологически элементы паренхимы опухоли напоминают клетки базального слоя эпидермиса. Паренхима опухоли развивается из эпидермиса или из выстилки волосяных фолликулов. Базально-клеточный рак не встречается в слизистых оболочках.
Описаны два типа роста этого новообразования: многоочаговый, «зарождающийся» в эпидермисе и захватывающий эпидермис площадью не менее нескольких квадратных сантиметров, и узловой рост, направленный вглубь дермы. При последнем типе роста обнаруживаются тяжи и комплексы раковой паренхимы, построенные из более или менее базофильных клеток с гиперхромными ядрами. Такие комплексы могут располагаться в слегка ослизненной строме и нередко окружены многочисленными фибробластами и лимфоцитами. Клетки, окаймляющие указанные тяжи и комплексы раковой паренхимы, склонны к радиальному расположению и формированию своими длинными осями палисадных фигур. Строма опухоли часто сморщена, что может создавать артефакты в виде щелей между нею и пластами паренхимы. Это помогает отличить базально-клеточную карциному от тех опухолей придатков кожи, которые сопровождаются пролиферацией базалоидных клеток.
Хорошо известны также варианты гистологической дифференцировки базально-клеточного рака в направлении структур придатков кожи: аденоидная базалиома, трихобазалиома, содержащая пилоидные (волосоподобные) структуры, и другие (иногда комбинированные) формы.
Рак из тактильных клеток (клеток Меркеля; K.L.Merkel). Эта редкая опухоль происходит из малочисленных и функционально неотчетливых механорецепторов эпидермиса, которые называют тактильными (осязательными) клетками (клетками Меркеля). Эти клетки относятся к производным нервного гребня. У низших животных они служат целям тактильной чувствительности. Рак из клеток Меркеля — весьма злокачественное новообразование. Комплексы его паренхимы состоят из мелких круглых клеток, содержащих цитоплазматические гранулы нейросекреторного типа. Эта редкая первичная опухоль эпидермиса может напоминать метастатическую мелкоклеточную карциному легкого или некоторые лимфомы, которые распространяются в дерму.
|
