|
Рак щитовидной железы встречается относительно редко. Среди всех случаев смерти от рака на его долю приходится 0,5—1 %. В среднем возрасте рак щитовидной железы обнаруживается у женщин в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. В препубертатном периоде и постменопаузе возрастных различий нет. Возможно это связано с тем, что хорошо дифференцированные карциномы щитовидной железы имеют рецепторы для эстрогенов. Морфологические варианты карциномы щитовидной железы и частота их находок следующая: папиллярная карцинома — 60 %; фолликулярная карцинома — 20 %; анапластическая карцинома — 15 %; медуллярная карцинома — 5 %.
Высокодифференцированные опухоли составляют 90—95 % всех случаев рака щитовидной железы, при этом имеют хороший прогноз; смертность не превышает 10 %. При немногочисленных низкодифференцированных опухолях прогноз крайне неблагоприятен.
Заболеваемость раком щитовидной железы, особенно папиллярными карциномами, имеет тенденцию к увеличению, хотя часть этих случаев может быть связана с улучшающейся диагностикой. Полагают, что значительное число случаев рака обусловлено учащением облучения области головы и шеи по поводу многих доброкачественных заболеваний, таких как увеличение миндалин или тимуса, акне и других кожных заболеваний. Облучение в течение первых двух декад жизни обладает особенно канцерогенным действием на щитовидную железу. У 4—9 % облученных детей развивается рак щитовидной железы в среднем через 20 лет. Почти у 7 % японцев, переживших атомную бомбардировку, возник рак щитовидной железы. Отмечен рост частоты рака щитовидной железы у детей, подвергшихся облучению после аварии на Чернобыльской АЭС. В то же время установлено, что дозы облучения, используемые в диагностических целях при исследовании головы и шеи, или радионуклиды, применяемые при сцинтиграфии, или даже большие дозы, используемые при лечении болезней щитовидной железы, не обладают туморогенным эффектом.
Частота папиллярной карциномы значительно выше в некоторых странах, например в Японии и Исландии, что связывают с высоким уровнем йода в пище. В развитии некоторых опухолей участвуют наследственные факторы: описана медуллярная карцинома щитовидной железы с аутосомно-доминантным типом наследования. Возможно, риск развития рака повышается при некоторых неопухолевых заболеваниях щитовидной железы. Так, небольшое увеличение частоты аденом отмечено при диффузном гиперпластическом зобе. При тиреоидите Хашимото несколько повышается риск развития лимфомы; предполагается также повышение частоты рака при этом заболевании.
Папиллярная карцинома является самой распространенной формой рака щитовидной железы. Эта опухоль встречается в любом возрасте, однако чаще всего между 3-м и 5-м десятилетиями жизни, в 2—3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Папиллярная карцинома в основном растет мультифокально. Узлы не окружены капсулой. Размеры узлов могут быть различными, могут достигать 7—10 см; часто первичный узел не превышает 2 см в диаметре. Крошечные опухоли диаметром менее 1 см встречаются в 30 % патологоанатомических исследований. Время их появления, развития или регрессии остается неизвестным. Возможно, эти опухоли остаются молчащими всю жизнь. На срезе опухоль бело-серого цвета, плотной консистенции, иногда имеет фокусы кальцификации или участки кистозных изменений.
Гистологически папиллярная карцинома состоит из нежных ветвящихся сосочков с богатой сосудами фиброзной основой, выстланной одним или несколькими слоями эпителиальных клеток. Степень дифференцировки различна. Чаще встречаются высокодифференцированные опухоли с мономорфным кубическим эпителием, возможна разная степень потери дифференцировки с развитием плеоморфизма. Папиллярная карцинома метастазирует в региональные лимфатические узлы; отдаленные метастазы наблюдаются в 5 % случаев.
В опухоли можно обнаружить участки, имеющие фолликулярное строение и иногда занимающие 50 % или более площади. Однако прогноз определяется наличием папиллярных структур; опухоль, представленная только фолликулярными структурами, ведет себя иначе. В целом характерные признаки папиллярных опухолей следующие: 1) гипохромные «пустые» ядра, лишенные ядрышек; 2) ядра с вдавлениями; 3) эозинофильные внутриядерные включения, представляющие собой инвагинации цитоплазмы; 4) псаммомные тельца, расположенные обычно в сердцевине сосочков. Эти структуры почти никогда не встречаются в фолликулярных и медуллярных карциномах. В опухоли могут быть фокусы плоскоклеточной метаплазии, выраженный лимфоцитарный инфильтрат с лимфоидными фолликулами, участки ишемического некроза, иногда приводящие к развитию кистозных изменений.
Различают несколько вариантов папиллярной карциномы. Около 10 % папиллярных карцином составляет инкапсулированный вариант. Обычно они ограничены щитовидной железой, хорошо инкапсулированы, редко метастазируют по сосудам или в лимфатические узлы и в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз. Для фолликулярного варианта характерно наличие ядер папиллярных карцином, но почти полностью фолликулярное строение опухоли. Подобно большинству папиллярных карцином, они не инкапсулированы и обладают инфильтративным ростом. Истинная фолликулярная карцинома обычно инкапсулирована, часто с прорастанием капсулы и метастазами в сосудах, имеет менее благоприятный прогноз. Вариант с высокими клетками отличается высокими призматическими клетками с интенсивно окрашенной эозинофильной цитоплазмой, выстилающими папиллярные и фолликулярные структуры. Эти опухоли бывают крупными с прорастанием сосудов и часто сопровождаются местными или отдаленными метастазами. Они развиваются в более позднем возрасте и имеют наихудший прогноз среди всех форм папиллярного рака. Из-за эозинофильной цитоплазмы их можно спутать с опухолями из клеток Гюртле.
При иммуногистохимическом исследовании папиллярные карциномы дают положительное окрашивание на тиреоглобулин и иногда на Т3 и Т4. Часто определяется низкомолекулярный кератин.
Папиллярные карциномы являются наиболее частой формой рака щитовидной железы, особенно в молодом возрасте. При них развивается умеренная или слабая степень тиреотоксикоза. Как было сказано выше, метастазы обычно ограничены шейными лимфатическими узлами. Прогноз при этих опухолях в целом благоприятный: 90 % больных переживают 20-летний период.
Фолликулярная карцинома составляет 10—20 % всех случаев рака щитовидной железы. В основном она встречается на 5—6-м десятилетии жизни, в 3 раза чаще у женщин.
В типичных случаях фолликулярные карциномы являются инкапсулированными опухолями. Обычно они более 2 см в диаметре, на разрезе серого или коричнево-розового цвета. Макроскопически их бывает трудно отличить от аденом. Нередко опухоль прорастает капсулу, пенетрируя при этом сосуды; более агрессивные опухоли прорастают ткань щитовидной железы. Микроскопически опухоль состоит из мелких фолликулов, выстланных клетками с различной степенью атипизма и заполненных коллоидом. Такие опухоли бывает трудно отличить от фолликулярных аденом или атипичных аденом. Для обнаружения прорастания опухоли в капсулу и сосуды исследуют серийные срезы.
При иммунном окрашивании в этих карциномах иногда выявляют тиреоглобулин и гормоны щитовидной железы. Микроскопическое строение фолликулярных карцином может быть очень разнообразным, однако в них не встречаются характерные для папиллярных карцином ядра и псаммомные тельца.
Фолликулярные карциномы могут иметь трабекулярное строение или состоять из солидных слоев полигональных либо веретеновидных клеток, среди которых обнаруживают и абортивные фолликулы. Клетки в этих случаях могут быть вариабельными по размерам и форме, однако выраженная анаплазия нехарактерна. Существуют опухоли, состоящие преимущественно или полностью из эозинофильных оксифильных клеток, которые имеют обильную цитоплазму и довольно однородны, с круглыми или овальными ядрами и очень похожи на клетки Гюртле. Несмотря на цитологическую вариабельность, все виды фолликулярной карциномы имеют одни и те же биологические особенности. Они редко прорастают в лимфатические сосуды и метастазируют в региональные лимфатические узлы, однако метастазируют гематогенно в кости, легкие и печень.
Прогноз зависит от размеров опухоли, наличия или отсутствия инвазии в сосуды и капсулу, а также от степени анаплазии. При крупной инвазивной опухоли лишь 30 % больных переживают 5-летний, а 20 % — 10-летний период.
|
