|
Это хроническое системное воспалительное заболевание, при котором могут поражаться многие ткани и органы — кожа, кровеносные сосуды, сердце, легкие, мышцы, но главной составной частью этого заболевания является негнойный пролиферативный синовит. В случае весьма нередкого прогрессирования такого синовита развиваются деструктивные изменения суставного хряща и анкилоз (отсутствие подвижности) пораженных суставов. Хотя причина ревматоидного артрита остается неизвестной, есть убедительное доказательство того, что главную роль в хроническом характере и прогрессировании суставного процесса играют аутоиммунные реакции. Последнее обстоятельство обусловливает сходство с другими заболеваниями, входящими в группу так называемых болезней соединительной ткани. В настоящее время около 1 % населения Земли поражено ревматоидным артритом, женщины болеют им в 3—5 раз чаще мужчин [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Пики заболеваемости приходятся на 3-е и 5-е десятилетия жизни, хотя ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте.
Клиническое течение ревматоидного артрита значительно варьирует. Более чем у 50 % пациентов заболевание начинается медленно и незаметно. Вначале это недомогание, усталость и генерализованные боли в мышцах и скелете. И только после нескольких недель или месяцев в процесс вовлекаются суставы, и он приобретает либо моноартикулярный, либо олигоартикулярный характер (в первом случае поражается один, а в последнем — небольшое количество суставов). Иногда возникает полиартикулярный и, как правило, симметричный ревматоидный артрит. Пораженные суставы выглядят опухшими, теплыми, при ощупывании они болезненны, а при развивающемся анкилозировании нередко отмечают тугоподвижность. Примерно у 10 % пациентов за несколько дней развивается острое начало болезни с тяжелой симптоматикой и полиартикулярной формой поражения. Однако в типичных случаях ревматоидный артрит начинается исподволь, а затем симптоматика медленно прогрессирует и характеризуется сначала минимальным ограничением подвижности, а затем все большей тугоподвижностью. Течение болезни бывает и затяжным, и быстрым. Через несколько лет оно становится волнообразным.
Наибольшие повреждения суставов отмечают в течение первых 4—5 лет существования ревматоидного артрита. При волнообразном процессе мелкие суставы поражаются раньше крупных. Как правило, болезнь начинается с повреждения мелких пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, а также суставов стоп. Вслед за ними поражаются запястные, голеностопные, локтевые и коленные суставы. Изредка поражаются верхние отделы позвоночника, однако пояснично-крестцовая зона и верхние отделы бедренной кости чаще остаются интактными. Из рентгенологических признаков ревматоидного артрита следует назвать суставной выпот, околосуставные нарушения остеогенеза с эрозиями, сужением суставной щели и потерей суставного хряща. Деструктивные изменения в сухожилиях, связках и капсулах суставов создают характерные деформации, включая радиальное отклонение (девиацию) запястья, локтевую девиацию пальцев, нарушения сгибания-разгибания пальцев и др. В результате появляются деформированные суставы, не обеспечивающие устойчивость и обладающие минимальным диапазоном движений. В задних отделах коленного сустава может возникнуть крупная синовиальная киста (киста Бейкера; W.M.Baker), представляющая собой ограниченное скопление синовиальной жидкости в околосуставной ткани. Клиническая диагностика ревматоидного артрита основывается на 7 главных критериях, тугоподвижности суставов по утрам; наличии артрита в 3 или более суставах; поражении суставов кистей; симметричном характере поражений; существовании ревматоидных узелков; выявлении сывороточного ревматоидного фактора; характерных рентгенологических изменениях (см. выше).
Морфологические проявления ревматоидного артрита очень разнообразны и охватывают опорно-двигательный аппарат, кожу, кровеносные сосуды и некоторые другие органы.
Опорно-двигательный аппарат. В начальных стадиях ревматоидного артрита пораженная синовиальная оболочка становится отечной, утолщенной и гиперплазированной. Она утрачивает ровный контур и покрывается нежными луковицеобразными ворсинами. В ее строме периваскулярно размещаются воспалительные инфильтраты, содержащие лимфоидные фолликулы, которые обычно состоят из CD4+ хелперных Т-лимфоцитов, а также плазматические клетки и макрофаги. Возрастает васкуляризация синовиальной оболочки, ближе к ее поверхности появляются отложения гемосидерина и гигантские клетки. Скопления организующегося фибрина не только покрывают некоторые участки синовиальной оболочки, но и плавают в суставной жидкости в виде рисовых зерен. В синовиальной жидкости накапливаются нейтрофилы и собираются в виде тяжей вдоль поверхности, но глубже, к синовиоцитам, обычно не проникают. В мутной и обильной суставной жидкости образуются сгустки, содержащие немного слизи.
Воспаленная и гиперемированная синовиальная оболочка настилается на суставную поверхность, формируя паннус (пленку), и вызывает эрозию подлежащего суставного хряща. Медиаторы, выделяемые клетками воспалительного ответа и синовиоцитами, активируют остеокласты. Все это позволяет синовиальной ткани проникать в кость, формируя околосуставные эрозии, субхондральные кисты и очаги остеопороза. Со временем, после разрушения хряща, противостоящие кости соединяются с помощью фиброзирующегося паннуса, который сначала приводит к фиброзному анкилозу, а затем оссифицируется и процесс заканчивается костным анкилозом. Артрит часто сопровождается вовлечением в процесс сухожилий и связок. Воспалительные изменения синовиальных влагалищ вызывают необратимое повреждение или даже разрыв сухожилий и связок. Иногда воспаление распространяется на соседние мышцы.
Кожа. Самыми частыми кожными изменениями при ревматоидном артрите являются ревматоидные узелки. Они встречаются примерно у 25 % пациентов, обычно тех, у кого развивается тяжелая форма заболевания, и возникают в участках, подверженных давлению, включая локтевую кость предплечья, локтевой сустав, затылок и пояснично-крестцовую область. Реже эти узелки обнаруживают в легких, селезенке, перикарде, миокарде, сердечных клапанах, аорте и других внутренних органах. Макроскопически они выглядят как безболезненные округлые плотные очажки, лежащие под кожей. Под микроскопом в их центре можно найти зону фибриноидного некроза, окруженную ободком из эпителиоидных гистиоцитов, многочисленных лимфоцитов и плазматических клеток.
Кровеносные сосуды. Больные тяжелым эрозивным ревматоидным артритом, имеющие ревматоидные узелки и высокие титры ревматоидного фактора подвергаются риску развития прогрессирующего ревматоидного васкулита. Последний является серьезным осложнением и варьирует по степени тяжести в зависимости от размеров и вида пораженных сосудов. Нередко поражаются участки мелких артерий, таких как yasa nervorum, и артерии пальцев. Из-за облитерирующего эндартериита и некроза средней оболочки в них возникает обструкция, сопровождающаяся периферической нейропатией, язвами и гангреной. В этом случае осложнение напоминает узелковый полиартериит.
Наконец, венулит приводит к развитию пурпуры, кожных язв и инфарктов ногтевого ложа.
Другие органы. Неспецифическое воспаление, ревматоидные узелки и васкулиты могут встречаться практически в любых органах и системах, особенно в глазах, легких и сердце. Сочетание ревматоидного артрита со спленомегалией и нейтропенией характерно для синдрома Фелти (A.R.Felty).
Смертность при ревматоидном артрите обусловлена многочисленными осложнениями: системным амилоидозом; кровотечениями в желудочно-кишечном тракте, связанными с длительным приемом аспирина (ацетилсалициловой кислоты); инфекциями в связи с длительной терапией стероидами.
Хотя многое в патогенезе ревматоидного артрита остается неясным, все же полагают, что заболевание начинается после контакта иммуногенетически чувствительного организма с микробным антигеном, вызывающим артрит. Этот механизм лежит в основе не только острого артрита, но и продолжающейся аутоиммунной реакции, при которой центральную роль играют Т-лимфоциты, выделяющие медиаторы воспаления и лизирующие цитокины. И медиаторы, и цитокины в конце концов разрушают сустав. Следовательно, причинными факторами могут быть: генетическая восприимчивость организма; первичный внешний артритогенный фактор; аутоиммунная реакция в синовиальных оболочках; медиаторы повреждения суставов. Генетическая предрасположенность представляется главной детерминантой чувствительности к ревматоидному артриту. У монозиготных близнецов обнаружена семейная предрасположенность к ревматоидному артриту. Однако наиболее важным является то, что большинство (65—80 %) больных с развитыми формами ревматоидного артрита имеют HLA-DR4, DR1 или оба фактора. Значение указанных гаплотипов «опирается» на концепцию «разделяемых эпитопов». Все аллели DR, связанные с чувствительностью к ревматоидному артриту, разделяет общий район 4 аминокислотных остатков, которые локализуются в антигенсвязывающей расщелине молекулы DR, соседствующей с Т-клеточным рецептором. Существует гипотеза о том, что этот район является специфическим связывающим сайтом для артритогена(ов), вызывающих синовит.
Полагают также, что инициатором болезни может быть микробный агент, который пока не идентифицирован. Предполагают также патогенную роль вируса Эпштейна—Барр (EBV). За этим возбудителем следуют ретровирусы, парвовирусы, микобактерии, боррелии, микоплазмы и многие другие агенты. В отношении каждого из них пока получены лишь предварительные данные. У большинства больных ревматоидным артритом обнаруживают аутоиммунные реакции к коллагену II типа. Возможно EBV и коллаген II типа разделяют между собой некоторые перекрестно реагирующие эпитопы. Тогда иммунологическая реакция, направленная против EBV, могла бы поражать и суставной хрящ, богатый коллагеном II типа.
Если синовит вызывает экзогенный агент, то хроническая деструктивная природа ревматоидного артрита обусловливается аутоиммунной реакцией, в которой центральную роль играют Т-лимфоциты, в основном CD4+, которые появляются в пораженных суставах уже на ранних стадиях. Вскоре после этого активируются эндотелиальные клетки синовиальных капилляров. Активация сопровождается экспрессией ICAM-1 (внутриклеточная адгезивная молекула), приводящей к прикреплению и миграции других воспалительных клеток. Затем происходит высвобождение интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-ос и интерферона-у. Активированные клетки CD4+ одновременно стимулируют моноциты и макрофаги, а также В-лимфоциты, продуцирующие антитела в пораженных суставах. Примерно 80 % больных ревматоидным артритом имеют аутоантитела к фракции Fc аутологичного IgG (известны как ревматоидные факторы). В сыворотке крови, синовиальной жидкости и синовиальных оболочках образуются иммунные комплексы. В свою очередь циркулирующие иммунные комплексы обусловливают проявление многих внесуставных признаков ревматоидного артрита. Большое количество таких комплексов, локализованных в пораженном хряще, активирует комплемент и усиливает синовиальную воспалительную реакцию, способствуя расщеплению хряща.
Сенсибилизированные лимфоциты CD4+, активированные В-клетки, а также макрофаги выделяют внутрь воспаленной синовиальной оболочки разнообразные цитокины, в том числе интерлейкины-1, -2, -3, -4 и -6, интерферон-у, колониестимулирующие факторы, факторы некроза опухоли-ос и -р, трансформирующий фактор роста-p. Известно, что фактор некроза опухоли-ос и интерлейкин-1 вызывают резорбцию хряща и кости путем стимуляции выделения коллагеназ из синовиальных клеток. Они нарушают экспрессию адгезивных молекул ICAM-1, ELAM-1 и V-CAM эндотелиальными клетками и тем самым облегчают накопление лейкоцитов в пораженной синовиальной оболочке, а также подавляют синтез протеогликанов в хряще, стимулируют пролиферацию фибробластов с помощью фактора роста тромбоцитов.
Ювенильный ревматоидный артрит. Это одно из наиболее частых заболеваний соединительной ткани у детей. Оно является главной причиной детской инвалидности. Ювенильный ревматоидный артрит развивается в возрасте до 16 лет и у большинства пациентов обнаруживается в раннем детском возрасте. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков, за исключением тех случаев, когда заболевание сразу же носит первично-системный характер и оба пола поражаются с равной частотой. Ювенильный ревматоидный артрит отличается от ревматоидного артрита взрослых наличием весьма характерного олигоартита; более частым первично-системным началом заболевания; более частым поражением крупных, а не мелких суставов; почти постоянным отсутствием ревматоидных узелков и ревматоидного фактора; частым обнаружением серопозитивных противоядерных антител. В патогенезе ювенильного ревматоидного артрита определенную роль играют генетически обусловленные нарушения иммунорегуляции, продукции цитокинов и вирусные инфекции.
Морфологические изменения при ювенильном ревматоидном артрите сходны с таковыми при ревматоидном артрите взрослых. Такие симптомы, как утомляемость, тугоподвижность и ограничение движений, развиваются медленно и постепенно. При всех формах ювенильного ревматоидного артрита чаще поражаются коленные, запястные, локтевые и голеностопные суставы. Пораженный сустав на ощупь становится теплым и отечным, нередко отмечают симметричные поражения суставов. К возможным внесуставным осложнениям относят: перикардит, миокардит, легочный фиброз, гломерулонефрит, увеит (воспаление сосудистой оболочки глаз), задержку роста. Первично-системный характер заболевания может проявиться сразу и внезапно, сопровождаясь высокой температурой тела, мигрирующей и транзиторной сыпью, гепатоспленомегалией и серозитом. Относительно благополучный исход наблюдается у 70—90 % больных, лишь у 10 % из них сохраняются тяжелые деформации суставов.
|
