stydmed.ru - рефераты по медицине

Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный лекарствами и токсинами

Токсины и лекарства могут вызывать интерстициальную иммунологическую реакцию, острую почечную недостаточность, прогрессирующее повреждение канальцев, приводящее к хронической почечной недостаточности. Прогрессирующее повреждение канальцев развивается скрыто до тех пор, пока не появляются значительные изменения. К подобным случаям относится анальгетическая нефропатия, которую обычно удается распознать лишь после появления хронической почечной недостаточности (см. ниже).
Острый лекарстненный ннтсрстнцнальный нефрит. Чаще всего этот нефрит развивается после применения синтетических пенициллинов (метициллина, ампициллина), других синтетических антибиотиков (рифампицина), диуретиков (тиазидов), нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадиона) и некоторых других лекарств (циметидина). Заболевание начинается в среднем через 15 дней после приема препарата и характеризуется лихорадкой, эозинофилией, кожной сыпью, повреждением почек, которые проявляются гематурией, слабой протеинурией и лейкоцитурией (включая эозинофилурию). Повышение уровня креатинина или острую почечную недостаточность с олигурией наблюдают примерно в 50 % случаев, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Многие особенности заболевания свидетельствуют об иммунном механизме его развития. У некоторых больных увеличивается содержание IgE в сыворотке крови, а IgE-содержащие плазматические клетки и базофилы иногда оказываются в месте повреждения, что позволяет предполагать IgE-связанный механизм развития гиперчувствительности. Мононуклеарный или гранулематозный инфильтрат одновременно с положительным кожным тестом на лекарственные гаптены позволяют думать о замедленном типе реакций гиперчувствительности (IV тип).
Наиболее вероятный патогенетический механизм состоит в том, что лекарственные вещества действуют как гаптены, которые в процессе секреции канальцами ковалентно связываются с цитоплазматическим или внеклеточным компонентом клеток канальцев и становятся иммуногенными. Возникающее повреждение обусловлено IgE- и клеточно-опосредованными иммунными реакциями на клетки канальцев или их базальные мембраны.
Размеры почек незначительно увеличены. Микроскопические изменения обнаруживают в интерстиции, в котором наблюдают выраженный отек и инфильтрацию мононуклеарными клетками, главным образом лимфоцитами и макрофагами. Встречаются также эозинофилы и нейтрофилы, часто в большом количестве, плазматические клетки и базофилы — в малом количестве. Под действием некоторых веществ (например, метициллина, тиазидов) образуются интерстициальные гранулемы с гигантскими клетками. Отмечаются также некроз и регенерация канальцев разной степени выраженности. Клубочки не изменены за исключением повреждений, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами.
Повреждения почек, вызванные лекарственными препаратами, важно распознавать вовремя, так как после удаления повреждающих факторов наступает выздоровление.
Анальгетическая нефропатия. Она связана с чрезмерным употреблением анальгетиков и представлена хроническим тубулоинтерстициальным нефритом с некрозом почечных сосочков. Эта нефропатия широко распространена. Ее частота отражает традиции приема анальгетиков в разных популяциях. В Западной Европе заболевание является одной из наиболее частых причин хронической почечной недостаточности. Вначале было описано повреждение почек, вызванное фенацетином, однако анальгетические смеси часто содержат аспирин, кофеин, ацетаминофен (метаболит фенацетина) и кодеин. Больные принимают обычно большое количество анальгетических смесей (более 2 кг аспирина или фенацетина в течение 3 лет). Во многих странах частичное изъятие из продажи фенацетиновых и анальгетических смесей привело к значительному снижению заболеваемости.
В эксперименте некроз сосочков почек вызывают путем введения смеси аспирина и фенацетина при ограничении питья. Большинство больных применяют фенацетинсодержащие смеси. Последовательность событий, приводящих к повреждению почек, следующая: некроз сосочков почек и кортикальный тубулоинтерстициальный нефрит. Метаболит фенацетина, ацетаминофен, повреждает клетки путем ковалентного связывания и окисления. Аспирин усиливает эффект, тормозя сосудорасширяющее действие простагландина и вызывая ишемию сосочков. Таким образом, повреждение сосочков может быть обусловлено комбинацией прямого токсического действия метаболитов фенацетина и ишемического повреждения канальцев и сосудов.
Макроскопически почки выглядят нормальными или незначительно уменьшенными в размерах. В корковом веществе чередуются участки западения и выбухания. Участки западения представляют собой атрофию коркового вещества над некротизированными вершинами пирамид (сосочками). В сосочках наблюдают разные стадии некроза, кальцификации, фрагментации и отторжения. Такой внешний вид отличается от некроза сосочков при сахарном диабете, при котором все сосочки находятся на одной и той же стадии некроза. Микроскопически изменения в сосочках представлены участками некроза, однако при тяжелых формах заболевания сосочки некротизируются полностью и часто выглядят как бесструктурные массы, содержащие контуры канальцев и фокусы дистрофического обызвествления. Сегменты сосочков в дальнейшем могут слущиваться и выделяются с мочой.
Изменения коркового вещества представлены исчезновением и атрофией канальцев, интерстициальным фиброзом и воспалением. Эти изменения обусловлены главным образом обструктивной атрофией, вызванной повреждением канальцев в сосочках, однако могут присоединиться и пиелонефритические изменения. Мелкие сосуды сосочков и подслизистой оболочки мочевыводящих путей характеризуются утолщением PAS-положительной базальной мембраны (анальгетическая микроангиопатия).

Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
:angry::0:confused::cheer:B):evil::silly::dry::lol::kiss::D:pinch:
:(:shock::X:side::):P:unsure::woohoo::huh::whistle:;):s
:!::?::idea::arrow:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."