stydmed.ru - рефераты по медицине
 Рекомендую на получение разрешения на временное проживание в Москве заполнить онлайн форму.

Внутриутробный возраст и масса плода

Общеизвестно, что дети — это не только и не просто «маленькие люди». Их болезни во многом отличаются от патологии взрослых людей. Именно это обстоятельство и лежит в основе выделения раздела педиатрической патологии в частном курсе патологии человека. К началу XXI в. в развитых странах достигнуты огромные успехи в деле снижения детской заболеваемости и смертности.
В зависимости от заболеваемости теми или иными болезнями все развитие младенца и ребенка удобно подразделять на 4 периода: неонатальный период (в течение первых 4 нед жизни); период младенчества (1-й год жизни); интервал от 1 до 4 лет и период от 5 до 14 лет. Самым уязвимым из них является первый период: встречаются не только всевозможная перинатальная патология, обусловленная задержкой внутриутробного развития плода, недоношенностью, респираторным дистресс-синдромом, асфиксией, родовой травмой, но и такие состояния, как врожденные аномалии, синдром внезапной детской смерти и др. О важнейших из них речь пойдет ниже.
Кратко остановимся на объяснении некоторых терминов и показателей. Слово «антенатальный» означает «внутриутробный, или дородовой», «неонатальный» — относящийся к периоду новорожденности, термин «перинатальный» относится к периоду с 22-й полной недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки жизни новорожденного, а «постнатальный» означает послеродовой. В 1953 г. В. Апгар (V.Apgar) предложила способ определения состояния новорожденного в течение первых минут жизни по сумме выраженных в баллах оценок 5 клинических признаков. Этот способ стал популярным и получил название определение баллов по шкале Апгар. Оценку производят через 1 и 5 мин после рождения. Известно, что отклонения во времени внутриутробного нахождения плода от нормального срока беременности оказывают неблагоприятное влияние на заболеваемость и смертность младенцев и детей.

Недоношенность. Недоношенными считают детей, родившихся ранее 37 нед беременности, имеющих массу тела меньше 2500 г и рост менее 45 см. Частота преждевременных родов вариабельна, в среднем в экономически развитых странах она составляет 5—10 %. Причины невынашивания разнообразны, и они не всегда бывают очевидными. Часто приходится говорить о предположительной причине преждевременных родов. Во многих случаях невынашивание обусловлено комплексом причин. Среди множества факторов риска рождения недоношенного ребенка большую роль играют социально-экономические причины: отсутствие или недостаточность медицинской помощи, неблагоприятные условия жизни, стрессы, профессиональные вредности. Преждевременное рождение детей чаще наблюдается у женщин моложе 18 и старше 30 лет. Предшествующие медицинские аборты (особенно неоднократные), небольшой интервал между беременностями, вредные привычки матери — все это повышает риск преждевременных родов. Невынашивание может быть обусловлено хроническими соматическими и гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями, гестозами. Врожденные пороки развития плода различной этиологии часто тоже сочетаются с невынашиванием. Характерно невынашивание и при внутриутробных инфекциях, особенно в тех случаях, когда заражение произошло восходящим путем.
Для недоношенных детей характерна высокая неонаталъная смертность, причем чем меньше срок беременности и масса тела, тем выше смертность детей. Так, дети с массой тела ниже 1500 г составляют менее 1 % от всех живорожденных, однако на их долю приходится 70 % смертей новорожденных; 50 % младенцев с суммой баллов 0—1, оцененной через 5 мин после рождения по шкале Апгар, погибают в течение 1-го месяца жизни. Процент погибающих снижается до 20 при 4 баллах и почти до 0 при 7 и более. Высокая заболеваемость недоношенных детей также является серьезной медико-биологической проблемой. Очень часто у таких детей развивается дыхательная недостаточность, которая связана с незрелостью легочной ткани, повышенной податливостью хрящей грудной клетки и недостаточным развитием грудных мышц, незрелостью центральных механизмов регуляции дыхания. Многие недоношенные новорожденные нуждаются в интубации и искусственной вентиляции легких сразу же после рождения. Серьезной проблемой является несовершенство температурной регуляции. Наиболее частые заболевания и состояния недоношенных детей следующие: перинатальная асфиксия, гипотермия, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств, аномалии водно-солевого обмена, гипербилирубинемия, внутричерепные кровоизлияния, открытый артериальный проток, некротизирующий энтероколит, инфекции, ретинопатия, бронхолегочная дисплазия.
У недоношенных детей выражено пушковое оволосение лица, плеч, спины. Ушные раковины имеют мягкую консистенцию из-за слабого развития хрящей. Ногтевые пластинки на пальцах рук и ног неполностью прикрывают ногтевые ложа. Кости черепа тоже мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек большие половые губы не прикрывают малые. Ядра окостенения в эпифизах длинных трубчатых костей отсутствуют или недоразвиты (у доношенного зрелого плода ядро окостенения нижнего эпифиза бедра достигает 5—6 мм). Внутренние органы недоношенного новорожденного имеют макро- и микроскопические особенности, так как процесс гисто- и органогенеза происходит активно в течение всей внутриутробной жизни (и продолжается после рождения). У преждевременно родившегося ребенка имеются признаки незрелости органов и тканей, что, как правило, патогенетически связано с болезнями перинатального периода.
Легкие. В течение 1 половины внутриутробной жизни развитие легких происходит путем образования из эпителия передней кишки системы ветвящихся трубочек. Эти трубочки являются предшественниками трахеи, бронхов, бронхиол. Сегментация бронхов заканчивается к 16 нед, после чего образуются ацинусы, выстланные кубическим эпителием, Дифференцировка альвеол начинается лишь на 24-й неделе беременности, в эпителиальных клетках появляются первые осмиофильные пластинчатые тельца. На этом этапе альвеолы выстланы кубическим эпителием. Между 26-й и 32-й неделями кубический эпителий уплощается, дифференцируется в альвеолоциты 1-го и 2-го типа. Вначале перегородки между альвеолами содержат большое количество соединительной ткани, капилляры не имеют тесного контакта с просветом альвеол, поэтому способность к газообмену в легких низкая. Дальнейшая дифференцировка легких приводит к уменьшению количества соединительной ткани и увеличению числа капилляров. Но даже у доношенного новорожденного альвеолы маленькие, а перегородки толще, чем у взрослого. Альвеолоциты 2-го типа немногочисленны, они появляются небольшими группами, в основном в местах ветвления альвеолярных ходов. Развитие альвеол продолжается и после рождения. Легкие ребенка начинают соответствовать легким взрослого лишь к 8 годам жизни.

Головной мозг. Изучая мозг недоношенного ребенка, следует помнить, что извилины появляются на поверхности мозга лишь начиная с 20-й недели внутриутробного развития. Вещество мозга на ощупь мягкое, желатинообразное, легко повреждается. Граница между серым и белым веществом не выражена, что связано с незаконченной миелинизацией нервных волокон. Несмотря на это, у недоношенного новорожденного жизненно важные центры уже сформированы. Однако их координация еще несовершенна, поэтому у недоношенных часты нарушения терморегуляции и отмечаются плохая регуляция сосудистого тонуса, центральные нарушения дыхания, мышечная гипотония.

Почки. У недоношенного ребенка в субкапсулярной зоне можно увидеть примитивные клубочки. Эти структуры напоминают по строению железы, так как париетальный и висцеральный листки капсулы клубочка (капсулы Боумена) выстланы кубическим эпителием. Клубочки, расположенные в глубоких слоях коры, сформированы хорошо.

Печень. У недоношенных детей печень относительно большая, однако формирование ее функций не завершено. Характерна незрелость ферментных систем — глюкуронилтрансферазы, гидроксилаз. Недостаточно развита белоксинтетическая функция. Физиологическая желтуха, которая возникает после рождения и обусловлена разрушением фетального гемоглобина, у недоношенных детей бывает более выраженной и длительной из-за недостаточной активности ферментных систем. Уровень непрямого билирубина может быть при этом таким высоким, что вызывает повреждение центральной нервной системы. Отличительной особенностью печени недоношенных является выраженность экстрамедуллярного кроветворения.

Надпочечники. Корковое вещество надпочечников формируется к 21—22-й неделе. Оно состоит из дефинитивной и фетальной коры. Дефинитивная кора сформирована из клеток клубочковой зоны, расположенных субкапсулярно, у более зрелых плодов можно увидеть начало формирования пучковой зоны. Фетальная кора состоит из крупных полигональных клеток, расположенных в виде радиальных тяжей и обладающих светлыми крупными ядрами и вакуолизированной цитоплазмоя. После рождения ребенка фетальная кора редуцируется. Мозговое вещество представлено небольшими группами крупных базофильных клеток.

Переношенность. Переношенные новорожденные — это дети, родившиеся позднее 42 нед беременности. При переношенной беременности плод может продолжать расти и становится необычно большим. При неблагоприятных условиях внутриутробного развития у новорожденного, наоборот, может наблюдаться дефицит жировой и мышечной ткани. При родах в срок 42 нед перинатальная смертность возрастает в 2 раза, а в 43 нед — в 3 раза по сравнению со смертностью детей, родившихся в 38—40 нед. Частые причины смерти: асфиксия, синдром аспирации мекония, полицитемия, гипогликемия [меконий — содержимое кишечника плода и новорожденного (с 3-го месяца внутриутробного развития до 2—3-го дня жизни); полицитемия — эритроцитоз]. R связи с высокой перинатальной смертностью при сроке беременности более 42 нед производят стимуляцию родов.
У переношенных детей сыровидная смазка отсутствует, кожа сухая, шелушащаяся. Возможна частичная мацерация кожи. В тяжелых случаях наблюдается окрашивание меконием кожи, ногтей и пуповины. В проксимальных эпифизах большеберцовой и плечевой костей появляются ядра окостенения, которые у доношенных новорожденных отсутствуют.
Задержка внутриутробного роста плода. Масса родившегося ребенка имеет большое значение для прогнозирования его здоровья, однако при оценке жизнеспособности плода важно учитывать не только абсолютные показатели массы, но и ее соответствие гестационному возрасту (гестационный — относящийся к беременности). Масса родившегося ребенка может соответствовать норме для данного срока беременности, не достигать или превышать ее.
Адекватный рост зависит от обеспечения плода питательными веществами, которое может нарушаться при заболеваниях и дефектах питания матери, плацентарной недостаточности, заболеваниях самого плода. Рост плода также зависит от его эндокринного статуса. Гормоны роста и гормоны щитовидной железы не влияют на рост плода. Анаболическую и ростовую функцию выполняют другие гормоны, в частности инсулин и инсулиноподобный фактор роста 2. Инсулин действует на плод как гормон роста, однако он не проникает через плаценту и должен секретироваться самим плодом. Гиперинсулинизм in utero, поражающий плод у женщин с сахарным диабетом, сопровождается повышением массы плода. При отсутствии продукции инсулина плодом, например в условиях агенезии панкреатических островков (островков Лангерганса), рост плода замедляется. При гипотрофии плода в его крови снижено содержание С-пеп- тида — белка, связывающего проинсулин.
Задержку внутриутробного роста и развития плода диагностируют у детей, имеющих массу тела ниже 10 перцентилей для данного срока беременности (перцентиль — это процент от среднестатистической величины массы младенца в данный срок беременности). Причины задержки делят на 3 основные группы: феталъные, материнские и плацентарные.
Фетальные причины: генетические — расовые, этнические, семейные, хромосомные болезни (трисомии 13, 18, 21, моносомия X, триплоидия), генные болезни (синдромы Рассела—Сильвера, Дубовитца, лепречаунизм, хондродисплазии); женский пол (масса тела девочек на 150—200 г меньше, чем у мальчиков); внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, токсоплазмоз, герпес, краснуха). Материнские причины: гипертензия, токсикоз, дефекты питания, хроническая гипоксия (болезни легких, сердца, крови, курение), прием алкоголя, наркотиков, маленький рост, масса тела до беременности менее 50 кг, многоплодная беременность. Плацентарные причины: гипоплазия, отслойка, предлежание, инфаркты плаценты, инфекции, аномалии пуповины.
Дети с задержкой внутриутробного роста и развития имеют более высокие показатели заболеваемости по сравнению с детьми с нормальной для данного гестационного возраста массой тела. У детей с указанной задержкой повышена частота перинатальной асфиксии, гипотермии, гипогликемии, инфекционных заболеваний. Задержка внутриутробного роста и развития, как правило, сочетается с отставанием в созревании внутренних органов. Смертность в группе детей с задержкой внутриутробного роста и развития в 3—5 раз выше средних показателей. Например, у детей, рождающихся на 36-й неделе беременности и имеющих массу тела при рождении 1250 г, риск смертности оценивают в 6 %, а у детей с таким же гестационным возрастом, но с массой тела 3000 г — в 0,2 %.
Отставание в росте может быть симметричным, когда масса тела, длина и окружность головы снижены на равное количество перцентилей. Это гипопластический вариант задержки внутриутробного роста и развития плода. Такой вариант наблюдается, если рост нарушается в I и II триместрах беременности. У большинства детей в органах уменьшено количество клеток. Гипопластический вариант характеризуется плохим прогнозом.
Если рост и окружность головы нормальные или снижены на меньшую долю, чем масса тела ребенка, такую «асимметричную» форму называют гипотрофическим вариантом задержки внутриутробного роста и развития плода. Он отмечается в последние 2—3 мес беременности; у детей повышен риск перинатальных осложнений, но в целом прогноз несколько более благоприятный, чем при гипопластическом варианте.

Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
:angry::0:confused::cheer:B):evil::silly::dry::lol::kiss::D:pinch:
:(:shock::X:side::):P:unsure::woohoo::huh::whistle:;):s
:!::?::idea::arrow:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."