|
Рахит и остеомаляция. Это группа заболеваний, которые характеризуются дефектами минерализации костного матрикса. Чаще всего они связаны с нехваткой витамина D или некоторыми нарушениями его метаболизма. Название «рахит» относится к тем заболеваниям у детей, когда аномальный костный рост приводит к характерным скелетным деформациям. У взрослых заболевание названо остеомаляцией, так как формирующаяся во время обновления кость остается недоминерализованной. Это приводит к остеопении (нарушению остеогенеза) и предрасположенности к переломам.
Гиперпаратиреоз. Выделяют первичный и вторичный типы этого заболевания. Первичный гиперпаратиреоз развивается в результате автономной гиперплазии или опухоли (как правило, аденомы околощитовидных желез). Вторичный гиперпаратиреоз часто вызывается продолжительной гипокальциемией, приводящей к компенсаторной гиперсекреции паратиреоидного гормона (паратгормона). Независимо от причин увеличение уровня паратгормона улавливают рецепторы остеобластов, которые затем инициируют освобождение медиаторов, стимулирующих активность остеокластов. Скелетные проявления заболевания обусловлены остеокластической костной резорбцией. Как и при других метаболических заболеваниях костей, при гиперпаратиреозе поражается весь скелет, но некоторые кости — больше других. Анатомические изменения, характерные для тяжелой формы гиперпаратиреоза и обозначаемые как кистозно-фиброзный остит, в настоящее время встречаются редко, так как в большинстве случаев заболевание распознается и лечится на ранних стадиях развития. Вторичный гиперпаратиреоз обычно характеризуется не столь тяжелым и продолжительным течением, как первичный, следовательно, скелетные аномалии выражены меньше.
По неизвестным причинам увеличенная активность остеокластов при гиперпаратиреозе приводит к более тяжелому поражению кортикального слоя кости (поднадкостничная, оссальная и эндоссальная поверхности), чем губчатой кости. Поднадкостничная резорбция обусловливает образование тонкого коркового слоя и в частности потерю твердой пластинки вокруг зубов. Рентгенограммы диагностически информативны, особенно снимки средней фаланги указательного пальца и средних пальцев. Интракортикальную костную резорбцию вызывают стреловидные скоплента остеокластов, которые обеспечивают и образование центральных (гаверсовых) и прободающих (фолькманновских) каналов. Для гиперпаратиреоза характерны кортикальные конусообразные каналы. В губчатой кости остеокласты продвигаются внутрь костных балок и расщепляют их продольно. На месте балок возникают структуры, напоминающие рельсы железнодорожного полотна. Такова картина расслаивающего остита. Морфологические данные соответствуют снижению рентгенологической плотности кости, а также остеопении. Поскольку резорбция кости и остеосинтез — взаимосвязанные процессы, неудивительно, что при гиперпаратиреозе также повышается активность остеобластов. В зонах поражения кости и активности остеогенных клеток костный мозг замещается фиброваскулярной тканью. Кроме того, при этом заболевании встречаются микропереломы и вторичные кровоизлияния, что вызывает появление многоядерных макрофагальных элементов и врастание соединительной ткани. Фиброзная ткань, окрашенная гемолизированной кровью и гемосидерином, создает картину «коричневой опухоли». Такая «опухоль» в дальнейшем может подвергаться кистозному перерождению. Сочетание возросшей клеточной активности, перитрабекулярного фиброза и «коричневых опухолей» с кистами, выявляемое в разных частях скелета, служит признаком тяжелой формы гиперпаратиреоза. Такой процесс называют генерализованным фиброзно-кистозным оститом (паратиреоидной остеодистрофией, болезнью Реклингхаузена; F.D.Recklinghausen). Уменьшение костной массы предрасполагает к переломам, деформациям, суставным болям и дисфункциям.
Почечная остеодистрофия. Это название используют для обозначения всех изменений скелета при хронических почечных заболеваниях. Речь идет об увеличении костной резорбции остеокластами, имитирующем фиброзно-кистозный остит (см. выше), о задержке минерализации матрикса (остеомаляции), а также остеосклерозе, замедлении роста костей и остеопорозе. В настоящее время хорошо изучена взаимосвязь между почечной недостаточностью, с одной стороны, а также вторичным гиперпаратиреозом и нарушенным метаболизмом витамина D — с другой.
Хроническая почечная недостаточность приводит к задержке фосфатов в организме и гиперфосфатемии [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Последняя в связи с гипокальциемией может вызвать вторичный гиперпаратиреоз. Кроме того, развивается гипокальциемия; ее обусловливают: снижение уровня трансформации витамина D и его метаболитов от 25-(OH)-D3 до l,25-(OH)2-D3 из-за уменьшения и сморщивания почек; подавление активности почечной гидроксилазы (в результате высоких уровней фосфора), вовлеченной в процесс трансформации 25-(OH)-D3 в более активные метаболиты; сокращение всасывания кальция в кишечнике из-за низкого количества l,25-(OH)2-D3. Почечная патология и небольшая концентрация l,25-(OH)2-D3 приводят к тому, что костная ткань почти не реагирует на паратгормон. Для поддержания нужного уровня кальция в сыворотке крови увеличивается функциональная активность околощитовидных желез. Развивающийся вторичный гиперпаратиреоз стимулирует деятельность остеокластов. Сдвиги в направлении секреции кальцийрегулирующего паратгормона приводят к тому, что околощитовидные железы становятся более чувствительными к сокращенному уровню ионов кальция в сыворотке крови. Снижение интенсивности распада и выделения паратгормона происходит также из-за нарушенной функции почек. Уменьшение содержания l,25-(OH)2-D3 и сывороточного кальция способствуют развитию остеомаляции.
В возникновении остеодистрофических изменений при хронической почечной патологии участвуют и такие важные факторы, как гиперфосфатемия, метаболический ацидоз, накопление железа в костной ткани и отложение алюминия в участках минерализации. Депозиты алюминия считают главной причиной указанных изменений. Из-за ятрогенного происхождения эти депозиты привлекают большое внимание. Источниками алюминия служат диализные водные растворы, а также содержащие фосфаты алюминия наполнители лекарственных веществ. Алюминий, который благодаря своим физико-химическим свойствам, попадает в зоны минерализации костей, препятствует отложению гидроксиапатита кальция. Следовательно, он приводит к остеомаляции, т.е. размягчению костей, обусловленному их декальцинацией. Алюминий вреден не только для костной ткани, он также служит причиной развития диализной энцефалопатии и микроцитарной анемии у пациентов с хронической почечной патологией.
|
