|
Основные данные о строении вульвы и влагалища в норме.
Вульва, т.е. наружные половые органы женщины, включает преддверие влагалища, большие (срамные) губы и клитор. Преддверие влагалища выстлано многослойным плоским эпителием. В толще малых губ, богатых рыхлой стромой и эластическими волокнами, располагаются многочисленные сальные железы. Кроме того, в преддверие открываются две большие железы преддверия (бартолиновы железы; C.Bartholin). Они выстланы призматическим эпителием и секретируют слизь. В больших губах имеется много жировой ткани, сальных и потовых желез. Клитор состоит из двух эректильных пещеристых тел, переходящих в головку. Он чрезвычайно богат рецепторными пластинчатыми тельцами.
Влагалище тоже покрыто многослойным плоским эпителием. В клетках поверхностных слоев этого эпителия имеются зерна кератогиалина, однако в норме ороговение не развивается. Указанные клетки содержат также много гликогена. Распад гликогена под действием влагалищной микрофлоры сопровождается образованием молочной кислоты. Поэтому влагалищная слизь, богатая молочной кислотой, обладает противомикробными свойствами. Желез в стенке влагалища нет. У половозрелой женщины влагалищный эпителий подвергается циклическим изменениям. Его состояние зависит от уровня овариальных (яичниковых) гормонов в крови. Поэтому нередко по цитологической картине мазка, взятого с вагинальной поверхности, можно судить о фазе менструального цикла или наличии нарушений цикла. Сразу после окончания менструации и в течение пролиферативной фазы цикла (см. ниже) влагалищный эпителий тонкий, его клетки имеют набухший вид и пикнотичные ядра. Количество лейкоцитов (в мазках) прогрессивно уменьшается. Через 1 нед после окончания месячного кровотечения происходит дифференцировка вагинальной выстилки на три зоны: поверхностную, промежуточную и базальную. Возрастает количество эпителиоцитов с пикнотичными ядрами. В середине овариально-менструального цикла отмечают увеличение клеток базального слоя и накопление глыбок кератогиалина в клетках поверхностной зоны. В предменструальной фазе происходит слущивание эпителия вплоть до базального слоя. Во время менструации (в мазках) преобладают эритроциты и нейтрофилы. Однако слущенных эпителиоцитов немного.
Под эпителием в стенке влагалища имеется развитая собственная пластинка слизистой оболочки, богатая рыхлой соединительной тканью и эластическими волокнами. В ней встречаются скопления лимфоцитов. За пределами собственной пластинки находятся развитая мышечная оболочка и адвентициальная (соединительнотканная) оболочка, содержащая венозное сплетение.
Болезни вульвы. Как и другие участки кожного покрова человека, выстилка вульвы может поражаться такими кожными заболеваниями, как псориаз (чешуйчатый лишай, чесотка), пузырчатка (дерматоз с высыпанием пузырей) и плоский лишай (глава 25).
Ограниченный нейродермит (простой, хронический лишай). Он проявляется в виде округлых, беловатых или красноватых уплотнений кожи, обнаруживаемых, как правило, на больших губах. Под микроскопом видно, что эпидермис утолщен и имеет признаки акантоза (удлинения межсосочковых отростков эпителия вследствие его гиперплазии), развитого шиповатого слоя, паракератоза (нарушений ороговения, характеризующихся наличием ядер в кератиноцитах и отсутствием зернистого слоя) и гиперкератоза (избыточного ороговения). В собственной пластинке и дерме вульвы обнаруживают инфильтраты, свидетельствующие о развитии хронического воспаления.
Атрофический лишай. Это заболевание характеризуется истончением эпидермиса, уплощением сосочков в зоне стыка эпителия с соединительной тканью, гиалинозом этой ткани под зоной стыка, а также лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией.
Инфекционные и атрофические изменения. Многие инфекции вульвы, особенно те, которые встречаются у истощенных женщин, имеют смешанное происхождение (этиологию). Их вызывают стрептококковая или стафилококковая микрофлора. В частности, стафилококковые, а также кандидозные поражения особенно часты при сахарном диабете.
Нередко встречается истончение выстилки вульвы, отражающее физиологический ответ ткани на исчезновение влияния эстрогенов в постменопаузальном периоде.
Интраэпителиальная неоплазия вульвы (карцинома in situ вульвы). Ее возникновение связывают с действием вируса папилломы человека (HPV). Переход к инвазивной плоскоклеточной карциноме наблюдается обычно у пожилых женщин или молодых пациенток с иммуносупрессивными состояниями.
Опухоли вульвы. Они представлены различными доброкачественными новообразованиями, аналогичными тем, которые встречаются в коже: папилломами, фибромами, липомами, остроконечными кондиломами, а также опухолями потовых желез — гидраденомами. Остроконечную кондилому («венерическую бородавку») вызывает HPV, который передается половым путем. Остроконечная кондилома бывает одиночной, но чаще множественной, кроме вульвы, поражает также кожу промежности и перианальной зоны. Внешне опухоль напоминает цветную капусту. Под микроскопом видно, что она состоит из виллезных разрастаний плоского эпителия, покрывающих фиброваскулярные стержни. В поверхностных отделах эпителия видны признаки койлоцитоза, т.е. ядерной атипии и перинуклеарной вакуолизации.
Злокачественные новообразования вульвы встречаются редко. Большинство из них составляют плоскоклеточные карцинолш.Такие опухоли развиваются, как правило, в области больших срамных губ у пожилых женщин, на основе карциномы in situ или без таковой, представляют собой бородавчатые массы, плотные бляшки или язвы с закругленными и плотными краями. Микроскопически чаще всего наблюдается высокодифференцированный плоскоклеточный (эпидермоидный) рак, хотя встречаются и низкодифференцированные карциномы. Опухоль метастазирует сначала в паховые, затем в бедренные, подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. Прогноз сравнительно неплохой; 5-летняя выживаемость у леченых больных достигает в среднем 70 %. Без лимфогенных метастазов выживают 90 % женщин, а при наличии таковых — лишь около 40 %. Гораздо реже вульву поражают аденокарцинома больших желез преддверия, злокачественная меланома и базально-клеточный рак.
Болезни влагалища. Инфекции влагалища. Они очень распространены. Многие из них невенерической природы и обусловлены снижением вагинальной резистентности к бактериальной инвазии, что встречается, например, при атрофических процессах в эпителии у пожилых женщин (см. выше). Чаще всего наблюдают кольпит (воспаление влагалища), вызванный грибами, в частности представителями рода Candida. Кандидозный кольпит нередко является ятрогенным осложнением массивной терапии антибиотиками. Нередко встречаются также инфекционные заболевания, вызванные возбудителями СПИДа, сифилиса и гонореи, особенно часто возбудителем являются микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, вирус герпеса и влагалищные трихомонады.
Аденоз. Аденоз характеризуется наличием в верхней трети стенки влагалища мелких желез или кист. Они располагаются в собственной пластинке и могут быть выстланы эпителием трубно-маточного типа (аналогом эпителия, встречающегося в канале шейки матки, в теле матки и маточных трубах). Эта врожденная аномалия, как правило, долгие годы протекает бессимптомно, нередко наблюдается у девочек, чьи матери во время беременности принимали эстрогенные препараты с лечебной целью. Сам по себе безвредный, аденоз влагалища расценивают как факультативный предрак.
Опухоли. Плоскоклеточный рак влагалища встречается редко и возникает, как правило, у пожилых или старых женщин. Макроскопически выглядит как плотная серовато-белая бляшка. Под микроскопом в большинстве случаев обнаруживают низкодифференцированный вариант рака. Опухоль часто прорастает в шейку матки, паравагинальные ткани, прямую кишку и мочевой пузырь. Уровень 5-летней выживаемости у леченых больных не превышает 30 %.
Аденокарцинома влагалища в последние годы стала встречаться гораздо чаще. Речь вдет о ее светлоклеточном варианте, возникающем у 0,14 % 15—20-летних женщин, матери которых в период беременности получали диэтилстильбэстрол (с целью предупреждения выкидыша). Такие опухоли появляются в большинстве случаев в верхней трети передней стенки влагалища. Аденокарциноме влагалища часто предшествует вагинальный аденоз (см. выше).
Менее чем в 1 % случаев всех опухолей влагалища встречается эмбриональная рабдомиосаркома (ботриоидная, смешанная мезодермальная опухоль) с гистологически характерными рабдомиобластами, по форме напоминающими теннисные ракетки.
|
