stydmed.ru - рефераты по медицине
 Твц смотреть онлайн программа события на твц смотреть.

Заболевания яичек и придатков яичек

Яички (семенники) снаружи покрыты серозной оболочкой, которую называют tunica vaginalis, так как она является произ­водным влагалищного отростка брюшины. Под влагалищной оболочкой располагается плотная фиброзная, так называемая белочная оболочка. В зоне утолщения этой оболочки, на заднем крае семенника сформировано средостение, от которого радиально и в глубь органа расходятся фиброзные перегородки, раз­деляющие яичко на дольки. Всего в яичке более 200 долек, в каждой из которых располагается по 1—2 извитых семенных ка­нальца. Длина каждого канальца варьирует в пре­делах 30—70 см, а диаметр — 150—250 мкм. По мере приближе­ния к средостению канальцы выпрямляются и в средостении вливаются в канальцы сети яичка. От сети отходят 10—12 выно­сящих канальцев, которые впадают в проток придатка яичка.

Волокнистый слой представлен в основном коллагеновыми во­локнами и фибробластоподобными клетками. Между семенны­ми канальцами находится строма яичка, богатая кровеносными и лимфатическими капиллярами.

Слои сперматогенных клеток содержат две основные попу­ляции: поддерживающие клетки Сертоли (E.Sertoli), или сустентоциты, и собственно сперматогенные клетки — сперматогонии, сперматоциты, сперматиды и сперматозоиды. Треугольные клетки Сертоли расположены на базальной мембране и своей вершиной достигают просвета семенного канальца. В их цито­плазме могут находиться различные включения: липиды, угле­воды, липофусцин и кристаллоиды. Главная функция сустентоцитов состоит в создании условий, необходимых для дифферен­цировки мужских половых клеток. В строме яичка располагают­ся крупные, огруглые или многоугольные, интерстициальные клетки Лейдига (F.Leydig), или гландулоциты. Они обладают эозинофильной цитоплазмой, вакуолизированной по периферии, содержат включения гликопротеина, гликогена, палочковидных или лентовидных белковых кристаллоидов. У пожилых мужчин, кроме указанных включений, есть и частицы пигмента. Гланду­лоциты участвуют в синтезе андрогенов.

Семявыносящие пути после канальцев сети яичка продолжа­ются в извитые выносящие канальцы, которые соединяются с протоком придатка яичка, находящимся в головке придатка. Указанный проток, образуя бесчисленные петли и извиваясь, формирует тело придатка и в области хвоста придатка переходит в прямой семявыносящий проток. Последний поднимается к выходу из мошонки, достигает предстательной железы, где со­единяется с выводным протоком семенных пузырьков. Ниже этого соединения начинается семявыбрасывающий проток. Он пронизывает предстательную железу и открывается в простати­ческую часть уретры.

Врожденные аномалии и регрессивные изменения. За исключе­нием задержки внутриутробного перемещения одного или обоих яичек из брюшной полости в мошонку (крипторхизма), врожден­ные аномалии крайне редки. Поэтому на таких редких аномалиях, как агенезия одного или двух яичек, влияние семенников (синорхизм) или кисты яичек, мы останавливаться не будем.

Крипторхизм. Неопущение яичек в мошонку встречает­ся у 0,3—0,8 % взрослых мужчин. Патогенез этой аномалии пред­ставляется следующим. Яички развиваются в полости целома плода. По мере дифференцировки различных частей организма и роста каудального конца урогенитального гребня семенники перемещаются в нижнюю часть брюшной полости к границе входа в таз. Этот процесс называют внутренним опущением. Затем яички совершают наружное опущение, т.е. перемещаются через паховый канал в мошонку. Таким образом, при аномалии расположения яички могут быть обнаружены в любом месте на пути своего опущения. Точная причина аномалии неизвестна, в большинстве случаев она расценивается как идиопатическая, но у некоторых лиц эта причина, по-видимому, связана со специфи­ческими генетическими и гормональными факторами. Так, крипторхизм бывает одним из нескольких врожденных дефектов при такой хромосомной аберрации, как трисомия 7J.

В большинстве случаев крипторхизм — односторонняя ано­малия, но примерно у 25 % лиц она двусторонняя. Изменения в эктопическом яичке начинаются уже у ребенка в 2-летнем воз­расте. В дальнейшем они выражаются в задержке развития по­ловых клеток, что связано с выраженной гиалинизацией и утол­щением базаальной мембраны сперматогенного эпителия. Со временем семенные канальцы приобретают вид плотных шну­ров из гиалинизированной соединительной ткани, покрытых развитой базальной мембраной. При этом возрастает и объем стромы яичка. Гландулоциты (клетки Лейдига) становятся не­многочисленными и поэтому особенно заметными. По мере прогрессирования атрофических изменений в семенных каналь­цах размеры эктопического яичка еще больше уменьшаются, яичко становится плотнее. При одностороннем крипторхизме во втором яичке, опустившемся в мошонку, тоже отмечают па­тологические изменения, как бы подтверждающие дисгормональную основу этой аномалии. Половые клетки малочислен­ны, их дифференцировка задерживается.

Если эктопическое яичко застряло в паховом канале, то оно особенно легко подвергается травматическим воздействиям. Кроме того, такому положению семенника нередко сопутствует паховая грыжа. И то, и другое требуют срочного хирургического вмешательства. При одностороннем и двустороннем криптор­хизме у пациента, как правило, развивается бесплодие. Нако­нец, неопустившееся яичко подвержено риску малигнизации в 7—11 раз чаще, чем нормальный семенник.

Атрофия яичек. Атрофические изменения в семенни­ках, находящихся в мошонке, возникают по нескольким причи­нам: прогрессирующий и стенозирующий атеросклероз внут­ренней семенной артерии, снабжающей яичко (наблюдается у старых людей); исход гнойного орхита (см. ниже); крипторхизм; гипофункция гипофиза; недоедание или кахексия; обструкция семявыносящих путей; облучение; долговременное лечение эст­рогенами (например, при раке предстательной железы); высо­кий уровень гипофизарного фолликулостимулирующего гормо­на. Морфологические изменения аналогичны таковым при крипторхизме (см. выше).

Орхит. Воспалительные процессы развиваются в придатках яичек чаще, чем в самих семенниках. Традиционно считают, что из трех главных инфекционных поражений гонорея и тубер­кулез чаще всего затрагивают придатки, а сифилис вначале все же поражает яички.

Неспецифические эпидидимит и орхит. Эпидидимит и последующий орхит нередко обусловлены инфекцион­ными заболеваниями мочевых путей (циститом, уретритом, про­статитом и др.). Инфекция попадает в придаток яичка либо через семявыносящий проток, либо через лимфатические сосуды се­менного канатика. Причины эпидидимита варьируют и обычно связаны с возрастом пациента. У детей эпидидимит встречается редко и обусловлен врожденной аномалией мочеполовой системы и инфекцией грамотрицательными палочками. У мужчин моложе 35 лет, ведущих беспорядочную и активную половую жизнь, наи­более частыми причинами эпидидимита и орхита являются вене­рические заболевания, вызываемые Chlamydia trachomatis и Neis­seria gonorhoeae. Лица старше 35 лет чаще всего ин­фицируются Escherichia coli и Pseudomonas.

Бактериальная инфекция вызывает неспецифическое острое воспаление, характеризующееся отеком, гиперемией и клеточ­ной инфильтрацией, представленной нейтрофилами, макрофа­гами и лимфоцитами. Сначала воспаление ограничено предела­ми стромы, затем быстро распространяется на канальцы и может выражаться в абсцедировании или развитии гнойно-некротического процесса. Первым в процесс вовлекается прида­ток, затем инфекция по канальцам или лимфатическим сосудам распространяется в яичко. Итог одинаков — фиброз и рубцева­ние с нарушением архитектоники органов. В функциональном аспекте важнейшим последствием является бесплодие. Половая активность сохраняется, так как стромальные гландулоциты полностью не погибают. Любая из указанных инфекций может приобретать хроническое течение.

Гранулематозный (аутоиммунный) орхит. У муж­чин среднего возраста очень редко встречается одностороннее поражение яичка не туберкулезного, а гранулематозного харак­тера. При гранулематозном орхите отмечают умеренное увели­чение органа, сохраняющего мягкую консистенцию. Микроско­пически в канальцах и строме органа обнаруживают гранулемы, очень похожие на туберкулезные бугорки. Однако в составе гранулемы появляются плазматические клетки и нейтрофилы, которые располагаются во внешнем слое гранулемы среди лимфоцитов.

Специфические поражения. Гонорея. Из задней уретры в предстательную железу, семенные пузырьки, а затем в придаток яичка — таков обычный путь распространения инфекции при гонорее. В придатке развиваются абсцессы, приводящие к раз­рушению органа. В более тяжелых случаях процесс распростра­няется на яичко, в котором тоже возникает гнойный орхит.

Эпидемический паротит (свинка). Это системное вирусное заболевание, которое чаще всего бывает у детей школьного возраста. У взрослых мужчин оно встречается реже. Как правило, через 1 нед после острого паротита развивается односторонний острый очаговый, интерстициальный орхит. В строме органа отмечают отек и клеточную инфильтрацию, представленную лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нейтрофилы обычно единичны, но встречается и абсцедирование. Очаговый и интерстициальный характер пора­жения объясняют то обстоятельство, что при свинке редко воз­никает бесплодие.

Туберкулез.
Практически всегда туберкулез начинается с придатка яичка, после чего он может распространиться в семен­ник. В большинстве случаев одновременно развиваются туберку­лезный простатит и везикулит (воспаление семенных пузырьков). Морфология гранулем вполне типична.

Сифилис. Семенники и придатки яичек поражаются и при врожденном, и приобретенном сифилисе. Почти всегда первым поражается яичко. У многих больных орхит не сопро­вождается эпидидимитом. Проявления реакции ткани яичка имеют двоякий характер: развиваются либо гуммы, либо диффузная интерстициальная инфильтрация с отеком и активным участием плазматических клеток, лимфоцитов, облитерирующим эндартериитом и периваскулярными муфтами из лимфоцитов и плазматических клеток.

Сосудистые заболевания. Перекрут яичка. Перекручи­вание семенного канатика может закончиться прекращением ве­нозного дренажа и артериального снабжения яичка. Однако толс­тостенная внутренняя семенная артерия, как правило, выдержи­вает такое механическое воздействие, поэтому возникают острая гиперемия и венозный инфаркт. Непосредственной причиной перекрута является сильное механическое смещение или травма яичка. Иногда имеются предрасполагающие факторы: неполное опущение яичка в мошонку, отсутствие мошоночных связок, до­бавочное или атрофированное яичко. Такие факторы приводят к аномальной подвижности яичка в его анатомическом ложе, ано­мальному прикреплению к придатку и прочим аномалиям.

В зависимости от продолжительности процесса морфологи­ческие изменения в пораженном семеннике варьируют от выра­женного венозного застоя до обширного кровоизлияния в интерстициальную ткань яичка и придатка. В последнем случае развивается геморрагический (красный) инфаркт яичка. Пора­женный орган увеличен и представляет собой мешок, содержа­щий мягкую некротизированную пропитанную кровью ткань.

Опухоли яичек.
Они подразделяются на две группы: герминогенные (развивающиеся из половых и зародышевых клеток) и негерминогенные, развивающиеся из стромы полового тяжа. При­мерно 95 % новообразований яичка относятся к первой группе. Большинство герминогенных опухолей отличается злокачест­венным течением, они крайне агрессивны и способны к бы­строй и обширной диссеминации. При современных лечебных подходах прогноз стал относительно более благоприятным, чем прежде. Если процесс ограничен пределами яичка, то возможно излечение, а при диссеминированной форме достигается про­должительная ремиссия. Негерминогенные новообразования, напротив, обладают доброкачественным течением. Однако не­которые из них вырабатывают стероиды, вызывающие эндокри­нологическую симптоматику.

Герминогенные опухоли. Пик заболеваемости этими новообразованиями, представляющими едва ли не все опухоли яичек, приходится на возрастной период от 15 до 34 лет. В указанный период это самая частая онкологическая пато­логия у мужчин, обусловливающая 10 % смертность от злокаче­ственных новообразований. Однако если взять в расчет все воз­растные группы, то смертность от опухолей яичек будет лишь около 0,15 % от всей онкологической смертности.

Создание клинико-морфологической классификации опухо­лей яичек имеет свою историю. Как и для новообразований яичников, в современных схемах не удается объ­единить нюансы гистогенеза, строения и клинических особен­ностей опухолей яичек. Достаточно сказать, что около 60 % этих опухолей (тератомы, эмбриональный рак, опухоли из желточно­го мешка, хориокарцинома) построены из двух или более типов различных гистологических структур. Приведем современную морфологическую классификацию новообразований яичек, разра­ботанную Всемирной организацией здравоохранения.

В числе важнейших факторов риска и состояний, возможно имеющих значение для патогенеза опухолей яичек, отмечают крипторхизм, генетические факторы и дисгенезию яичек. Оста­новимся на генетических факторах. Отмечено, что лица афри­канской расы заболевают новообразованиями яичек гораздо реже мужчин европейской расы [по Cotran R.S., Kumar V., Col­lins Т., 1998]. Известно и о семейных «линиях», внутри которых имеется отчетливая связь между заболеваемостью опухолями се­менников у кровных родственников. Выявлены некоторые хро­мосомные аберрации, происходящие в клетках герминогенных новообразований. Так, обнаружена изохромосома короткого плеча хромосомы 12 i( 12р), которую выявляют у 90 % больных, независимо от гистологического варианта герминогенной опу­холи яичка (изохромосома образуется при поперечном, а не продольном делении центромеры в мейозе и обладает удвоен­ным плечом. Эта аберрация настолько несвойст­венна онконозологическим формам из негерминогенной груп­пы, что ее рассматривают как цитогенетический маркер герми­ногенных опухолей. Изохромосома i(12p) обнаружена также в герминогенных новообразованиях яичников. Од­нако гены на изохромосоме, ответственные за малигнизацию половых клеток, пока не идентифицированы. Кроме того, у 70 % больных указанными опухолями выявлен неслучайный при­рост генетического материала в хромосомах 1; 7; 9; 12; 17; 21 и 22 или X.

Семинома — самый частый тип герминогенных новообразо­ваний яичка, при котором с наибольшей вероятностью образу­ется мономорфная популяция малигнизированных клеток. Почти никогда семинома не возникает в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на 4-е десятилетие (чуть позже сум­марного пика для всех герминогенных опухолей). Идентичное новообразование развивается в яичниках, в этом случае оно на­зывается дисгерминомой. Известны три гистологи­ческих варианта семиномы: типичный (85 %), анапластический (5—10 %) и сперматоцитарный (4—6 %). Последний вариант вы­делен в классификации ВОЗ в отдельную подгруппу. Все три разновидности характеризуются массивным ростом и сопро­вождаются значительным (иногда 10-кратным) увеличением массы пораженного яичка.

Типичный вариант представляет собой на разрезе гомоген­ный, серовато-белый узел дольчатого строения, как правило, лишенный очагов некроза и кровоизлияния. Более чем в 50 % случаев опухоль полностью замещает ткань семенника. Белоч­ная оболочка обычно не проращена, но иногда обнаруживают распространение опухолевой ткани в придаток яичка, семенной канатик или мошонку. Микроскопически типичная форма по­строена из мономорфных, округлых или полигональных, довольно крупных и хорошо очерченных клеток, содержащих гликоген, иногда липиды. Эти клетки имеют круп­ные овальные ядра, в которых есть одно или два ядрышка. Фи­гуры митоза редки. Клетки семиномы не содержат афетопротеин или хорионический гонадотропин, однако в них выявляется плацентарная щелочная фосфатаза. Около 10 % семином в своем составе имеют гигантские синцитиальные клетки, напо­минающие синцитиотрофобласт плаценты. У больных с такими особенностями опухоли наблюдают высокие уровни сывороточ­ного хорионического гонадотропина. Количество стромы в ти­пичной семиноме значительно варьирует. Чаще всего выражены фиброзные перегородки, создающие дольчатое строение парен­химы опухоли. Эти перегородки во многих местах инфильтри­рованы Т-лимфоцитами и могут содержать гранулемы, постро­енные из гистиоцитов, которые заключены в ободок из фибробластов и лимфоцитов.

Анапластический вариант семиномы, как следует из назва­ния, характеризуется гораздо большей клеточной атипией и полиморфизмом. При нем чаще встречаются уродливые гигант­ские клетки. При большом увеличении в опухоли определяют три или более фигур митоза.

Сперматоцитарная семинома хотя и относится к группе се­мином, все же клинически и морфологически ее рассматривают как отдельную опухоль. Сперматоцитарная семинома встречает­ся редко и составляет 4—6 % всех семином яичка, представляет собой исключение из группы семином, поражая мужчин старше 65 лет. В противоположность классическим семиномам сперма­тоцитарная форма — медленно растущее новообразование, почти никогда не метастазирующее. Прогноз благоприятный. Макроскопически опухолевый узел, как правило, крупнее, чем у классических семином. На разрезе в нем определяется мягкая, бледно-серая, рыхлая ткань. Под микроскопом видно, как в этой ткани в различных пропорциях перемешаны три компонента: наиболее многочисленные клетки среднего размера (15— 18 мкм), содержащие круглое ядро и эозинофильную цитоплаз­му; более мелкие клетки (6—8 мкм) с узким ободком эозинофильной цитоплазмы, напоминающие сперматоциты 2-го порядка; редкие гигантские, одно- или многоядер­ные клетки (50—100 мкм). Электронно-микроскопически в опу­холевых клетках выявляются ядерные и цитоплазматические признаки сперматоцитарной дифференцировки.

Эмбриональный рак встречается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Несмотря на прогресс в лечении этого новообразования, эмбриональная карцинома более агрессивна, чем семиномы. Внешне опухолевый узел отличается от семином меньшими раз­мерами и, как правило, не замещает ткань всего яичка. На раз­резе он выглядит пестрым и нечетко ограниченным, содержит мелкие очажки некроза и кровоизлияний. Нередко отмечается инвазия в белочную оболочку органа, в придаток или семенной канатик. Под микроскопом видно, что малигнизированные клет­ки формируют железистые альвеолярные или тубулярные струк­туры, иногда с сосочковыми выростами. Менее дифференциро­ванные варианты могут формировать солидные комплексы и пласты. Клетки паренхимы опухоли имеют вид эпителиальных. Они крупные, с нечеткими границами, в цитоплазме не содер­жат гликоген. В этих опухолях хорошо выражены признаки ати­пии и полиморфизма. Довольно часто встречаются фигуры ми­тоза и гигантские клетки. С помощью иммунопероксидазных методов в клетках эмбриональной карциномы можно обнару­жить афетопротеин и/или хорионический гонадотропин. По­скольку это продукты клеток соответственно желточного мешка и трофобласта, их наличие указывает на смешанно-клеточный состав опухоли. Если исключить новообразования, содержащие а-фетопротеин и хорионический гонадотропин, то эмбриональ­ные раки составляют около 3 % герминативных опухолей яичка, но если учесть указанные новообразования, то этот показатель возрастает до 45 %.

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак новорожден­ных, опухоль энтодермального синуса). Опухоль представляет собой самое частое новообразование яичек у новорожденных и детей до 3 лет. В этой возрастной группе она характеризуется весь­ма благоприятным прогнозом. У взрослых мужчин данная форма «в чистом виде» встречается редко, однако элементы желточного мешка нередко обнаруживаются в комбинации с эмбриональным раком. Опухоль не имеет капсулы и на разрезе содержит гомоген­ную желтовато-белую ткань, иногда ослизненную. Микроскопи­чески ткань новообразования выглядит как кружевная (ретику­лярная) сеть, построенная из кубических или веретеновидных клеток средних размеров. Иногда определяются сосочковые структуры или солидные тяжи. Приблизительно в 50 % случаев можно обнаружить так называемые энтодермальные синусы. Они состоят из мезодермального стержня, в центре которого имеется капилляр, и висцерального и париетального слоя клеток, напоми­нающих примитивный почечный клубочек. Внутри и вне клеток определяются шаровидные эозинофильные гиалиноподобные тельца, в которых иммуногистохимически выявляются а-фетопротеин и агантитрипсин. Наличие а-фетопротеина в опухолевых клетках — характерный признак, подтверждающий их дифференцировку в направлении клеток желточного мешка.

Хориокарцинома. Это крайне злокачественная форма тестикулярных новообразований, построенная из элементов цито- и синцитиотрофобласта. Идентичные опухоли могут возникать в ткани плаценты, яичников или сохраняющихся ост­ровках, состоящих из тотипотентных (поли- или мультипотентных в смысле направлений дифференцировки) клеток, напри­мер в средостении или брюшной полости. К счастью, хориокар­цинома встречается редко, составляя лишь около 1 % всех герминативных новообразований. Однако очаги с дифференцировкой в направлении этой формы чаше всего обнаруживают в опу­холях смешанного типа (см. ниже). Несмотря на весьма агрес­сивное поведение, первичный узел хориокарциномы имеет, как правило, небольшие размеры, редко превышающие 5 см. Часто он прощупывается в неувеличенном яичке. Однако это не сви­детельствует об ограниченности распространения. Вследствие бурной прогрессии данный небольшой первичный узел спосо­бен прорастать снабжающие сосуды. В итоге первичный опухо­левый узел в яичке замещается рубцовой тканью, однако в орга­низме уже имеются дистантные метастазы. И в первичном узле (до рубцевания), и в наиболее крупных метастатических фоку­сах часто выявляют очаги некроза и кровоизлияний.

Микроскопически опухоль состоит из двух типов клеток. Эле­менты синцитиотрофобласта — это крупные клетки с много­численными причудливыми или дольчатыми гиперхромными ядрами и обильно развитой эозинофильной вакуолизированной цитоплазмой, в которой находят хорионичсский гонадотропин. Клетки цитотрофобласта имеют более правильную полигональную форму и четкие границы более светлой цито­плазмы. Они растут тяжами и комплексами и обладают одним мономорфным ядром. Несмотря на то что большинство хориокарцином содержит оба указанных типа клеток, иногда обнару­живают лишь один синцитиотрофобласт, имеющий в цитоплаз­ме хорионический гонадотропин. Этого достаточно для диагно­за хориокарциномы. Более подробные морфологические сведе­ния об этой опухоли приведены в главе 22.

Тератома. Термином «тератома» обозначают опухоли слож­ного строения, содержащие различные клеточные или органоидные компоненты, которые напоминают нормальные структу­ры, производные более чем одного зародышевого листка. Они встречаются в любом возрасте. В структуре детской онкологи­ческой заболеваемости по частоте тератомы занимают второе место после опухолей желточного мешка. У взрослых мужчин тератомы составляют лишь 2—3 % герминогенных новообразо­ваний. Внешне они представляют собой узлы 5—10 см диамет­ром, которые на разрезе состоят из разных тканей, то плотных и сравнительно однородных, нередко хрящевых, то волокнистых, то содержащих всевозможные кисты. Если имеются очаги не­кроза и кровоизлияний, вполне возможно участие в опухолевом росте тканей эмбрионального рака или хориокарциномы.

По уровню дифференцировки компонентов опухолевого узла различают три гистологических типа тератомы яичка. Зре­лые тератомы состоят из вполне дифференцированных компо­нентов или органоидных структур: участков нервной ткани, мы­шечных пучков, островков хрящевой ткани, пластов многослой­ного плоского эпителия, структур, напоминающих щитовидную железу, комплексов бронхиального или бронхиолярного эпите­лия, участков кишечной стенки и даже мозговой ткани. Все эти компоненты и структуры или часть из них в разных вариантах заключены в фиброзную или ослизневшую строму. Все они высокодифференцированы. Такой вариант тератомы с относитель­но большей частотой встречается в период младенчества и дет­ства. Подобные опухоли отмечают и у взрослых лиц, однако в этом случае почти всегда имеются очаги незрелой или даже малигнизированной ткани. Особую форму зрелой тератомы со­ставляет дермоидная киста. Столь частая в яичниках, в семенниках она является редкостью. У детей зрелые тера­томы характеризуются доброкачественным течением, и больные имеют благоприятный прогноз.

Незрелые тератомы яичек рассматривают как некую про­межуточную форму между зрелыми тератомами и эмбриональ­ным раком. В отличие от зрелых форм при незрелых тератомах элементы трех зародышевых листков отличаются незавершен­ной дифференцировкой и не формируют органоидных структур. И все же несмотря на неполное созревание, природу эмбриональных компонентов и их принадлежность к тому или иному зародышевому листку определить удается. Речь идет о плохо сформированном хряще, нейробластах, рыхлой ме­зенхиме и пучках железистых структур. Наряду с ними можно обнаружить и более дифференцированные ткани. Несмотря на явно злокачественную природу, морфологические признаки ма­лигнизации выявить нелегко.

Тератома со злокачественной трансформацией обладает яв­ными гистологическими признаками малигнизации, проявляю­щимися в одном, двух или всех трех компонентах зародышевых листков. В этом случае можно обнаружить очаги плоскоклеточ­ного рака, слизеобразующей аденокарциномы или саркомы. Незрелые и злокачественные тератомы чаще всего встречаются у взрослых лиц.

Опухоли, представляющие собой комбинации классификаци­онных типов. Около 60 % герминогенных новообразований яичек построены более чем из одного компонента, соответству­ющего классификационному морфологическому типу. Самым частым сочетанием в одном узле является смесь из тератомы, эмбрионального рака, опухоли желточного мешка и синцитио­трофобласта, содержащего хорионический гонодатропин. На такое сочетание приходится 14 % всех герминогенных новооб­разований. Среди других комбинаций можно назвать семиному с эмбриональным раком, а также эмбриональный рак с терато­мой. Последнее сочетание называют также тератокарциномой. В большинстве случаев прогноз ухудшается, если в опухолевом узле, например тератоме, имеются агрессивные элементы, на­пример очаг хориокарциномы. Метастатические поражения при комбинированных опухолях тоже могут включать несколько компонентов первичного узла.

Безболезнное увеличение яичка — наиболее частый симптом герминогенной опухоли. Поэтому любое увеличение яичка должно настораживать в отношении развития опухоли. Клини­ческие различия между морфологическими типами герминоген­ных новообразований неясны, так как различий в симптоматике нет. Для опухолей семенников характерны вначале лимфогенный, затем гематогенный путь распространения. Первыми в па­тологический процесс вовлекаются забрюшинные и парааортальные лимфатические узлы. При дальнейшем распростране­нии поражаются медиастинальные и надключичные узлы. Гема­тогенные метастазы поражают легкие, реже печень, головной мозг и кости. Для опухолевой ткани в метастатических очагах характерны весьма нередкие и значительные отличия в степени и направлении гистологической дифференцировки по сравне­нию с таковыми первичных опухолевых узлов. Например, при эмбриональной карциноме в метастазах можно обнаружить структуры тератомы, а при малигнизированной тератоме в лимфогенных метастазах встречается ткань хориокарциномы.

С практической точки зрения все герминогенные опухоли яичек делят на семиномы и несеминомы. У семином в течение долго­го времени выражена тенденция к росту в пределах яичка. Поэто­му примерно 70 % из них маркируют стадиями Tj—Т2 (см. ниже). При несеминомах, наоборот, почти 60 % пациентов поступают с более развитым процессом (Т3—Т4). Метастазы семином в типич­ных случаях поражают лимфатические узлы. Гематогенное рас­пространение возникает позднее, при диссеминации. Несеминомы не только раньше начинают метастазировать, но и чаще метастазируют гематогенным путем. Наиболее агрессивным вариантом несеминомы является хориокарцинома. Благодаря быстрому про­никновению опухолевых клеток в кровоток, хориокарцинома почти в каждом случае дает метастазы в легкие и печень. Наконец, семиномы отличаются выраженной радиочувствительностью, в то время как несеминомы относительно устойчивы к лучевой тера­пии. По сравнению с семиномами несеминомы более агрессивны и характеризуются менее благоприятным прогнозом.

По системе TNM уровни распространения герминогенных (а также других) опухолей яичек обозначают следующим образом:

Tj — процесс ограничен пределами тела яичка;

Т2 — опухоль распространяется на белочную оболочку;

Т3 — ткань новообразования прорастает оболочки яичка и(или) придаток;

Т4 — имеется инвазия в семенной канатик и(или) стенку мошонки;

Nt — имеется одиночный метастаз в смещаемом (обычно паховом) лимфатическом узле на стороне поражения;

N2 — контралатеральные, двусторонние или множественные метастазы определяются в региональных лимфатических узлах;

N3 — определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и пакет(ы) несмещаемых па­ховых лимфатических узлов;

N4 — имеются дистантные лимфогенные метастазы;

М{ — обнаруживаются отдаленные гематогенные метастазы.

Герминогенные опухоли яичек вырабатывают ряд биологичес­ких маркеров, т.е. полипептидные маркеры и определенные фер­менты, которые можно определить в крови больного. К этим мар­керам относятся хорионический гонадотропин, а-фетопротеин, плацентарная щелочная фосфатаза, плацентарный лактоген и лактатдегидрогеназа. При распознавании герминативных новооб­разований яичек в клинике широко пользуются выявлением хорионического гонадотропина и а-фетопротеина. Приведем крат­кие сведения об этих маркерах.

Хорионический гонадотропин — гликопротеин, состоящий из двух разнородных полипептидных единиц — а и р. В норме он синтезирует­ся и выделяется плацентарным синцитиотрофобластом. Субъединица р хорионического гонадотропина обладает уникальными последователь­ностями, незадействованными в других гликопротеиновых гормонах че­ловека. Поэтому радиоиммунное определение хорионического гонадо­тропина в сыворотке крови основано на использовании антител именно против р-цепи. Что касается а-фетопротеина, то это главный сыворо­точный белок в организме плода на раннем этапе его развития. Этот белок вырабатывается кишечником, гепатоцитами и желточным меш­ком. Через 1 год после рождения сывороточные уровни а-фетопротеина падают ниже 16 нг/мл и становятся неопределимыми с помощью самых чувствительных методик. Как упоминалось выше, повышение количе­ства двух указанных маркеров чаще происходит при несеминомах. Опу­холи желточного мешка вырабатывают исключительно а-фетопротеин, а хориокарциномы — хорионический гонадотропин.

Ко времени диагностики более чем у 80 % больных с несеминомами концентрация одного или обоих маркеров повыше­на. Возрастание уровней а-фетопротеина встречается также при гепатоцеллюлярном раке. Таким образом, этот маркер имеет вспомогательное диагностическое значение.

Прогноз при герминогенных опухолях яичка в значительной степени зависит от стадии распространения процесса и морфо­логического типа новообразования. Локализованная и радио­чувствительная семинома, конечно же, характеризуется наилуч­шим прогнозом. Более 90 % больных со стадиями роста Т2 излечимы. На прогноз при несеминомах гистологический тип не оказывает решающего влияния. При своевременно начатой и массивной химиотерапии в 80—85 % случаев достигается полная ремиссия.

Негерминогенные опухоли. Они подразделяют­ся на основании их предполагаемого гистогенеза, а также харак­тера дифференцировки. Остановимся на двух представителях указанной группы: лейдигоме и сертолиоме. Первая развивается из клеток стромы, вторая — из полового тяжа.

Опухоль из клеток Лейдига (лейдигома; F.Leydig). Опухоль интересна в нескольких отношениях. Во-первых, она способна вырабатывать андрогены или андрогены и эстрогены, а иногда и кортикостероиды. Во-вторых, эта опухоль возникает в лю­бом возрасте, хотя большинство описанных наблюдений отно­сится к мужчинам 20—60 лет. В-третьих, несмотря на то что как и при других тестикулярных новообразованиях, ведущим симптомом является увеличение яичка, у некоторых пациен­тов симптоматика начинается с гинекомастии. В-четвертых, гормональные воздействия, оказываемые лейдигомой на больного ребенка, выражаются в преждевременном половом созревании, которое является доминирующим клини­ческим признаком болезни. Это новообразование встречается в виде хорошо очерченного узла диаметром обычно менее 5 см. На разрезе обнаруживается золотисто-коричневая гомогенная ткань.

Опухолевые клетки Лейдига (гландулоциты) под микроско­пом весьма похожи на свои аналоги в норме (см. выше): они крупные, округлые или полигональные, обладают обильной эозинофильной зернистой цитоплазмой, а также цент­рально расположенным ядром. Их границы часто неотчетливы. В цитоплазме нередко определяют липиды, вакуоли, липофус­цин, палочковидные кристаллоиды. Примерно у 10 % больных лейдигома обладает инвазивным ростом и дает метастазы. В ос­тальных случаях она доброкачественная.

Опухоль из клеток Сертоли (андробластома, сертолиома; E.Sertoli) полностью состоит из клеток Сертоли (сустентоцитов) или имеет компонент из клеток гранулезы. Иногда возникают эндокринные изменения, так как опу­холь способна продуцировать эстрогены или андрогены. Прав­да, лишь изредка эти гормоны выделяются в таком количестве, которое приводит к феминизации или маскулинизации. Встре­чается и гинекомастия. Внешне сертолиома выглядит как не­большой и плотный узел с гомогенной серовато-белой или жел­товатой поверхностью разреза. Под микроскопом опухолевые клетки выстраиваются в отчетливые трабекулы, обнаруживая тенденцию к формированию структур, подобных половому тяжу и напоминающих незрелые семявыносящие канальцы. Подав­ляющее большинство сертолиом доброкачественные. Лишь чуть меньше 10 % из них обладают более анаплазированным стро­ением и злокачественным типом поведения.

Редкие опухоли и поражения оболочек яичек. Лимфома составляет около 5 % первичных новооб­разований семенников. Как правило, встречается у лиц старше 60 лет. К моменту диагностики процесс обычно уже диссеминированный. Среди гистологических вариантов преобладают неходжкинская, диффузная и крупноклеточная лимфомы. Прогноз очень плохой. Мезотелиома — еще более редкое ново­образование. Развивается из мезотелия. Может быть доброка­чественной и злокачественной. По строению соответствует своим аналогам, возникающим при других локализациях.

Будучи серозным мешком, покрывающим яички и придат­ки, влагалищная оболочка яичек может подвергаться различ­ным вторичным изменениям. При опухолевых и инфекцион­ных процессах часто спонтанно, т.е. без видимой местной при­чины, в tunica vaginalis накапливается светлая серозная жид­кость. Это водянка оболочки яичка (гидроцеле). При этом отме­чают некоторое увеличение мошонки, иногда ошибочно при­нимаемое за увеличение яичка. Диафаноскопия (трансиллю­минация; методика исследования тканей путем просвечивания их узким пучком света) дает возможность увидеть прозрачный характер жидкости, наполняющей оболочку, а также контуры темного яичка. При травме и перекруте семенника возможно диффузное пропитывание кровью влагалищной оболочки, приводящее к гематоцеле. Наконец, у больных со слоновостью (значительным увеличением объема нижних конечностей, обу­словленным стойким лимфостазом) иногда происходит накоп­ление лимфы во влагалищной оболочке яичек. Такой тип отека tunica vaginalis называется хилоцеле. Существуют еще сперматоцеле и варикоцелё — небольшие кисты с серозной жидкостью, в которой имеются соответственно сперматоциты и сперматозоиды и расширенные вены семенного канатика.

Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
:angry::0:confused::cheer:B):evil::silly::dry::lol::kiss::D:pinch:
:(:shock::X:side::):P:unsure::woohoo::huh::whistle:;):s
:!::?::idea::arrow:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."