stydmed.ru - рефераты по медицине

Микотическая инфекция

«Оппортунистические» инфекции - наиболее многочисленная группа микозов. Большинство из них являются представителями естественной микрофлоры кожных и слизистых покровов, а реализация их патогенного потенциала возможна только при нарушении механизмов защиты организма хозяина. В настоящее время некоторые виды условно-патогенных грибов по своей инвазивной активности, токсигенности и способности вызывать среди ослабленных лиц контагиозные инфекции в виде вспышек, приближаются к микробам - «истинным» возбудителям инфекционных заболеваний. Наибольшее число микозов ЛОР - органов вызывается именно грибами - «оппортунистами». Данные грибы обладают выраженной способностью к колонизации слизистых оболочек, могут вызывать местные воспалительные процессы на слизистых оболочках и коже, гранулематозные поражения, висцеральные и септические инфекции.
Колонизация тканей хозяина и тканевая инвазия облегчаются наличием у грибов - возбудителей факторов, с помощью которых они фиксируются в ткани и осуществляют деструкцию клеток в процессе инвазии. Способность к адгезии («прилипание») дермато- фитов и ряда плесневых грибов к клеткам кожи, а дрожжеподобных и некоторых мицели альных грибов - к клеткам слизистых оболочек позволяют предполагать у этих грибов наличие специальных рецепторов, обеспечивающих их фиксацию на тканях.
Одним из признаков паразитарной адаптации возбудителей микозов является наличие у них разнообразных факторов, способных нарушать механизмы иммунной защиты организма хозяина. У возбудителей кандидоза присутствуют антигенные компоненты, сходные по специфичности с антигенами тканей хозяина. Это не только затрудняет процесс формирования защитной иммунной реакции, но и может индуцировать возникновение аутоиммунных поражений. У микозов (Candida albicans, Aspergillus fumigatus) основными механизмами нарушения защитных реакций хозяина является их способность к подавлению защитной активности фагоцитов и нарушение процессов формирования специфического иммунитета. Подавление иммунного ответа хозяина может осуществляться посредством прямого угнетающего воздействия на размножение лимфоцитов и секрецию ими медиаторов, так и через активацию иммуноцитов - супрессоров.
Неспецифические механизмы антифунгальной резистентности представлены биологическими барьерами - «пограничными тканями». Неспецифические гуморальные и клеточные факторы защиты при нормальном их функционировании в большинстве случаев способны предотвратить возникновение микотической инфекции. Только при недостаточности этого «первичного» звена защиты в иммунную реакцию вовлекаются специфические факторы и механизмы, реализующие процессы формирования приобретенного иммунитета.
Целостные, нормально функционирующие «пограничные» ткани (кожные и слизистые покровы) являются эффективным препятствием для проникновения грибов во внутреннюю среду макроорганизма. Многослойное строение эпителия кожи с наличием постоянно обновляющего рогового слоя обеспечивает механическое освобождение покрова от потенциальных возбудителей инфекции. Кроме того, антифунгальные свойства кожи определяются кислым характером среды, обладающей антимикробными свойствами и наличием представителей микрофлоры - основных антагонистов грибов (колонизационный иммунитет).
Антифунгальная резистентность слизистых оболочек, в том числе носа и глотки, обеспечиваются рядом механизмов. Помимо нормальной микрофлоры имеется ряд других соединений, которые способны блокировать адгезию грибов к клеткам эпителия: лизоцим, секреторные иммуноглобулины - антитела, относящиеся к sIgA и др.
Проникновение гриба через названные барьеры во внутреннюю среду организма возможно либо при механическом нарушении барьеров, либо после их колонизации. Колонизация грибами «пограничных» тканей может осуществляться только при подавленной активности одного или ряда факторов защиты оболочек, например, в случаях гибели нормальной микрофлоры в ходе антибиотикотерапии и др.
В случае проникновения грибов во внутреннюю среду организма в защитные реакции включаются специфические гуморальные и клеточные факторы иммунитета. Следует отметить, что в целом гуморальные факторы иммунитета - неспецифические, так и специфические (антитела) самостоятельно или во взаимокооперации способны оказывать на грибы только фунгистатическое, но не фунгицидное действие.
Резистентность организма человека по отношению к возбудителям микозов не исчерпывается перечисленными факторами. Например, в сыворотке крови здоровых людей присутствует белок неиммуноглобулиновой природы, оказывающий летальное действие на возбудителя кандидоза. Содержание этого фактора снижается в крови больных с патологией печени, почек и другими заболеваниями.
Среди неспецифических клеточных факторов иммунитета наибольшую значимость для защиты организма человека от грибов имеют фагоциты. Взаимодействие фагоцита с грибом, как правило, носит характер прямого контакта. При взаимодействии с фагоцитами небольшие по размерам клетки грибов подвергаются поглощению и внутриклеточному умерщвлению, а крупные образования подвергаются умерщвлению внеклеточно - посредством растворимых продуктов, выделяемых клетками фагоцита при дегрануляции. Полиморфно-ядерные фагоциты (нейтрофильные, в меньшей степени - эозинофильные лейкоциты) - короткоживущие клетки эффекторного типа, являются ведущим клеточным факторами защиты. Доказано, что даже массивная колонизация или поверхностное инфицирование возбудителем кандидоза приводит к развитию висцерального или системного кандидоза только в условиях нейтропении. Количественные или качественные дефекты популяции нейтрофильных лейкоцитов являются наиболее частым фактором, предрасполагающим к возникновению острых септикопиемических форм «оппортунистических» микозов.
Мононуклеарные фагоциты (моноциты, макрофаги) также участвуют в поддержании естественной резистентности к грибам. Клетки этой системы имеют значение для защиты организма в ходе развившегося инфекционного процесса и формирования приобретенного иммунитета. При взаимодействии с грибами мононуклеарные фагоциты продуцируют ряд иммуномедиаторов (интерлейкин 1 и интерфероны).
Наряду с фагоцитами в поддержании неспецифической резистентности к грибам участвуют и неспецифические клеточные факторы иммунитета нефагоцитарной природы, ведущее значение среди которых занимает система естественных киллерных клеток. Активность естественных киллеров может возрастать при условии опсонизации объекта антителами, а также при воздействии на саму клетку у- интерферона.
Механизмы иммунной защиты при микозах включаются инициацией иммунного ответа при кооперативном взаимодействии антиген - распознающих лимфоцитов с вспомогательными антиген - представляющими клетками, в основном, клетками моноцитарно- макрофагального происхождения. Мононуклеарные фагоциты осуществляют внутриклеточную деструкцию корпускулярных антигенов гриба, их ферментную переработку (про- цессерование) и экспонируют продукты процессерования на мембране для представления к распознаванию лимфоцитами.
Эффективная защита при микозах связывается с формированием «клеточного» иммунитета, ассоциированного с развитием гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Формирование ГЗТ и развитие реакции по типу «гранулематозного» воспаления является единственным эффективным механизмом защиты только при микозах, вызываемых «первично-патогенными» грибами. Интенсивные ГЗТ, как правило, сопутствуют благоприятному исходу, а отсутствие или слабая выраженность этих реакций формирует варианты микотической инфекции с тяжелым хроническим течением. Хроническим типам микотических инфекций больше свойственна гиперактивация клеток - супрессоров.
Супрессия при хронических микотических инфекциях «клеточных» механизмов иммуногенеза может протекать на фоне гиперактивации процессов антителогенеза.
В таких случаях интенсивное накопление в организме специфических антител IgJ и IgE способствует неблагоприятному течению микозов и развитию аллергии.
Постинфекционного иммунитета в виде полной невосприимчивости к повторному заражению возбудителем при микозах не отмечается
Отдельного внимания заслуживает вопрос микозы и микотическая аллергия. Моносенсибилизация человека антигенами грибов - явление широко распространенное и не всегда являющееся следствием микотической инфекции. Возникновению микотической сенсибилизации способствуют широко применяемые в промышленности и быту продукты жизнедеятельности грибов (пищевые белки, антибиотики и др.). такая сенсибилизация может приводить к возникновению чисто аллергических заболеваний бытового или профессионального характера. Так, при бытовых атопиях антигены плесневых грибов выступают одним из важнейших компонентов «аллергенов домашней пыли». При диагностике и терапии таких заболеваний практикуются подходы, не отличающиеся от таковых при других видах неинфекционной аллергии.
Вызванная грибами аллергизация организма может носить характер гиперчувствительности как немедленного (ГНТ), так и замедленного типа (ГЗТ). Наибольшее значение в патогенезе микозов имеет ГНТ «реагинового» типа, реализуемая в реакциях местной анафилаксии. Такая аллергия, обусловленная накоплением в организме антител IgE («реагины»), отмечается при некоторых клинических формах хронического кандидоза, плесневых микозов (особенно аспергиллеза), дерматофитии и других микозов. Выраженная анафилактическая сенсибилизация, как правило, сопутствует «неинвазивным» кожно- слизистым типам микотических инфекций и значительно реже отмечается при «инвазив- ных» висцеральных формах микозов.
Варианты и типы микотического инфекционного процесса многообразны. Острая микотическая инфекция может протекать в виде локальной с доброкачественным течением или генерализованной (септическая, септикопиемическая) клинической формы. Острый генерализованный микоз может развиться как первичный процесс - при «трансбарьерном заносе» в организм клеток возбудителя при медицинских манипуляциях, травмах или под влиянием дополнительных иммуносупрессивных факторов (назначение глю- кокортикоидных гормонов, цитостатических препаратов). Такие формы микозов даже при интенсивной терапии отличаются тяжелым течением и плохим прогнозом.
Хронические микотические инфекции могут быть разделены на местные (локальные) и диссемированные. Хронические локальные микозы отмечаются у лиц с отсутствием изменений в иммунной системе или же при «оппортунистических» микозах. Заболевание протекает сравнительно доброкачественно в виде ограниченных инфекционных гранулем. Хронические диссеминированные инфекции протекают в виде «поверхностных» (кожно-слизистых) и висцеральных («инвазивных») форм микозов. Первые характеризуются тенденцией к распространению возбудителя «по горизонтали», как правило, в пределах поверхностных слоев «пограничных» тканей хозяина. Такие формы микозов наиболее часто осложняются аллергией «реагинового» типа и приобретают характер инфекционно- аллергических кожно-слизистых вариантов поражения. При этом инфекции сопутствует повышение содержания в крови IgE, транзиторные эозинофилии и формирование в пораженной ткани эозинофильных инфильтратов. Хронические диссеминированные формы микотической инфекции с трудом поддаются обратному развитию даже в условиях интенсивной этиотропной и патогенетической терапии.
Основными средствами этиотропной терапии микозов являются антифунгальные антибиотики и обладающие антифунгальными свойствами препараты из группы азолов. Наиболее часто применяемые приведены в таблице. Они используются для системной и местной терапии микозов, часто - сочетанно. В таблицу не включен препарат нового поколения - флуконазол (микосист). Это препарат для системной терапии микозов, в т.ч. отомикоза, фарингомикоза, кандидомикозов любой локализации. Преимущества микоси- ста состоят в том, что он распределяется во многие органы и ткани (воздействие на возбудителя любой локализации), а также в сравнении с местными формами антимикотических препаратов удобен в применении. Продолжительность терапии при острых формах канди- домикозов минимальна (однократный прием 150 мг препарата или 50 мг в течение 5 дней). Лечение можно начинать до получения результатов посева и других лабораторных исследований. Однако дозировка препарата и схема терапии должны быть при необходимости скорректированы после получения результатов этих исследований. Схема лечения при орофарингеальном кандидозе, отомикозе - суточная доза препарата 50-100 мг, курс лечения 7-14 дней и более. Форма выпуска: таблетки 150 мг №1, 150 мг №2, 100 мг №28, 50 мг №5.
В случае аспергиллеза накоплен опыт лечения хирургическими методами и амфо- терицином В. При выполнении эндоскопической техники этмоидотомии вылущивание всех пораженных тканей выполняется в направлении спереди назад. Расширенное хирургическое вмешательство показано при вовлечении в процесс околоносовых пазух (верхнечелюстных), орбиты и при внутричерепном поражении. В послеоперационном периоде проводится дренирование и лаваж околоносовых пазух амфотерицином В. Возможно его местное применение в виде растворов - орошение, на тампонах и турундах, с помощью ингаляции.
Проявление аспергиллеза околоносовых пазух в виде шаровидного грибкового образования или мицетомы, которые не проявляют признаков инвазии, лечение ограничиваться хирургическим удалением образования. Роль системной противогрибковой терапии в этом случае не определена.
В очень редких случаях грибы ряда Aspergillus могут стать причиной аллергического синусита. Лечение таких пациентов состоит из местного применения кортикосте- роидов. При безуспешном хирургическом лечении и обострении заболевания могут назначаться кортикостероиды системно.
Амфотерицин В (суспензия 100 мг/мл по 1 мл 4 раза в сутки) иногда эффективен при устойчивости к итраконазолу. Внутривенный амфотерицин В обычно оказывается эффективным при рефракторном течении, где он используется как препарат последней линии.
Использование в лечении микозов иммунологических методов заслуживает особого внимания. Применение иммунотерапии приводит к нормализации механизмов анти- фунгальной защиты пораженного организма и может выступать ведущим лечебным фактором, позволяя ограничить этиотропную терапию ее местным вариантом или вовсе избежать ее.
Медикаментозный иммуномодулятор - левамизол (декарис) таблетки 0,05 и 0,15г назначается по таблетке утром после завтрака через день № 8. Нормализует функции фагоцитов и Т-лимфоцитов. Иммуномодулирующее свойство препарата обусловлено его сходством с тимопоэтином (гормон тимуса) по взаимодействию с рецепторными местами rf эффекторных частях лимфоцитов, нейтральных лейкоцитов и макрофагов. Установлено также, что иммуностимулирующий эффект опосредуется неким сывороточным фактором.
Препараты тимического происхождения, продуцируемые вилочковой железой - гормош, осуществляют внутритимусную и дистантную регуляцию деятельности иммунной системы. Препараты из экстрактов: Тактивин 0,01% 1 мл под кожу, тималин 10 мг внутримышечно ежедневно, на курс №4 - 8. Синтетические аналоги тимических полипептидов - тимостимулин, имунофан и тимоген. Считается, что тимолин предпочтительнее как средство восстановления сниженного содержания Т-лимфоцитов, особенно CD4+; Т-активин - восстановление содержания и активности фенотипа CD8.
При развитии инвазивных вариантов инфекции с поражением висцеральных органов или системным течением заболевания приоритетна этиотропная терапия, а дополнение ее иммунотерапевтическими средствами ограничено. Для таких ситуаций перспективны препараты, полученные из донорского материала (интерфероны, «Лейкинферон», «Лейкомакс»), перспективны рекомбинантные иммуномедиаторы (интерлейкин 1).
Патогенетическая терапия больных микозами с проявлением микогенной аллергии включает в себя весь арсенал десенсибилизирующей терапии, иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидными и другими иммуносупрессантами. Однако применение всех этих средств проводится на фоне или вслед за интенсивной терапией этиотропными анти- фунгальными препаратами.
Таким образом, микозные инфекции являются индикаторами состояния иммунной недостаточности, нуждаются в своевременной диагностике, верификации гриба- возбудителя, выбора адекватной этиотропной терапии и иммунной коррекции.

Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
:angry::0:confused::cheer:B):evil::silly::dry::lol::kiss::D:pinch:
:(:shock::X:side::):P:unsure::woohoo::huh::whistle:;):s
:!::?::idea::arrow:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."