За последние 25 лет в нашей стране и за рубежом получила свое становление и дальнейшее прогрессивное развитие грудная хирургия. Значительное место в ней заняла хирургия средосте­ния, в частности медиастинальных опухолей и кист. Хотя опухоли и кисты средостения относятся к сравнительно редкой патологии, однако создание крупных торакальных отделений и клиник спо­собствует максимальной концентрации больных. Это создало необходимые предпосылки для углубленного изучения данной проблемы и успешного решения многих вопросов клиники, рент­генологической диагностики, патоморфологии, хирургического лечения и др.

Как в нашей стране, так и за рубежом отмечается увеличе­ние числа больных с опухолями и кистами средостения (Б. К- Оси­пов, 1960; Б. В. Петровский, 1960; Brever, Dolley, 1949; Ringertz, Lidholm, 1956, и др.).

Между тем если принять во внимание общий рост опухолевых злокачественных заболеваний, то можно предположить, что доброкачественные опухоли также участились в силу еще неиз­вестных причин. М. И. Перельман и А. С. Домрачев (1968) сообщили о 567 больных с новообразованиями средостения, включая метастазы рака, саркомы и меланомы различных орга­нов, туберкулему, эхинококковые, менингеальные и травмати­ческие кисты.

А. П. Колесов с соавт. (1967) поделился опытом диагностики и терапии 470 больных с различными опухолями, кистами и гра­нулемами средостения; 357 больных из этой группы были опери­рованы и, как выяснилось после гистологического исследования удаленных препаратов, наряду с первичными опухолями средо­стения, имели место менингеальные эхинококковые и травматиче­ские кисты, туберкулема и саркоидоз, рак, метастазы семиномы и саркомы молочной железы.

Наше исследование основано на опыте хирургического лече­ния 276 больных с опухолями и кистами средостения, включая патологию вилочковой железы (54 наблюдения), в клинике фа­культетской хирургии Донецкого медицинского института за пери­од с 1953 по 1969 г.

Объединение патологии вилочковой железы с собственно опухолями и кистами средостения не случайно. Это обусловлено неразрывной связью опухолей с гиперплазией тимуса, их сочета­нием у одного и того же больного на фоне миастении. Несомнен­но, что к истинным опухолям и кистам средостения могут быть отнесены также диззмбриогенетические образования (3. В. Голь- берт и Г. А. Лавинков, 1965).

Учитывая, что в отечественной литературе еще сравнительно мало работ, посвященных опухолям и кистам средостения, и еще меньше сообщений о хирургическом лечении миастении, мы сочли возможным представить опыт нашей клиники по данной проблеме.

Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды сре­достение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Средин­ное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе.

Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сон­ной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, ви- лочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатичес­кие узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артери­ями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.

Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка разви­та неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем сре­достении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.

Органы переднего средостения. Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и на­зад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верх­няя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение.

Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответ­ствует II межреберному промежутку слева.

Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально.

Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие.

Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрю- шинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии.

Сердце большей частью располагается в левой половине груд­ной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную.

Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непар­но-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухо­жильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сер­дечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологичес­кие особенности вилочковой железы. Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вил очковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпи­телиальный орган, так как находится в связи с глоточными щеля­ми. В настоящее время установлено, что вил очковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные желе­зы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверх­ности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется.

Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и осо­бенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и бо­лее— 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек.

В постпубертатном периоде наступает физиологическая инво­люция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости.

Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции.

Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зави­сят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязыч- ными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредствен­но под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.

Грудная часть железы примыкает к задней поверхности гру­дины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- лате­ральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и меди- астинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располага­ется в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей.

Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, ве­личины ее и в целом от функционального состояния.

Источником артериального кровоснабжения служит а. гаат- maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты.

Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены.

Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилоч- ковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу желе­зы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951).

Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оста­вался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образу­ются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными оваль­но вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда, Первые составляют мякотное вещество желе­зы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достига­ют более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфо- эпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элемен­тами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация).

Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочислен­ные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физио­логической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты.

Изучение физиологии вилочковой железы за последнее деся­тилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях им­мунитета (С. С. Мутин и Я- А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов явля­ется thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Bur­net, 1964). Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, служит центром образования «девственных» лимфоцитов, пра­родители которых не имеют иммунологического опыта, в других же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей «иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль носителей иммунологической информации. Таким образом, фи­зиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако значение ее для организма трудно переоценить, что особенно очевидно при патологических процессах.

Органы заднего средостения. Грудная аорта пред­ставляет третий отдел аорты. Длина ее около 17 см. Ее проекция на позвоночнике соответствует расстоянию между IV и XII груд­ными позвонками. Далее она следует через аортальное окно диафрагмы в забрюшинное пространство. Справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева — с полунепарной веной, спереди к ней прилежит перикард и левый бронх, сзади— позвоночник.

От грудной аорты отходят 9—10 пар межреберных артерий, располагаясь пристеночно. К внутренним органам от нее отходят бронхиальные, пищеводные, перикардиальные и медиастиналь- ные артерии. Непарная вена является непосредственным про­должением правой восходящей поясничной вены; границей меж­ду ними служит отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы. Непарная вена располагается справа от аорты, груд­ного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает до 9 нижних межреберных вен с правой стороны, вены пищевода, задние бронхиальные вены и медиастинальные вены заднего средостения. На уровне IV—V грудных позвонков непарная вена огибает правый корень легкого сзади наперед и открывается в верхнюю полую вену. Полунепарная вена является продолжени­ем левой восходящей поясничной вены; границей между ними служит щелевидное отверстие между внутренней и средней нож­ками диафрагмы. Располагается позади грудной аорты и прохо­дит по боковой поверхности тел позвонков; принимает на своем пути большую часть межреберных вен. Верхняя часть межребер - ных вен открывается в верхнюю добавочную полунепарную вену либо непосредственно в непарную вену.

Грудной проток простирается от аортального отверстия диаф­рагмы до верхней грудной апертуры. Вблизи от диафрагмы груд­ной проток прикрыт краем аорты, выше — задней стенкой пище­вода, длина его 35—45 см.

Обычно грудной проток идет впереди межреберных артерий. Дойдя до уровня III—IV—V позвонка, он поворачивает влево позади пищевода, дуги аорты и левой подключичной вены, во­сходит до VII шейного позвонка и вливается в подключичную вену слева.

На своем пути грудной проток принимает лимфу из задних отделов грудной клетки и органов левой половины грудной поло­сти.

Пищевод простирается от VI шейного до XI грудного позвон­ка. В среднем длина его равна 25 см. По отношению к срединной линии пищевод делает два изгиба. Верхний левый изгиб пищевод образует на уровне III грудного позвонка, отклоняясь влево от средней линии. На уровне IV грудного позвонка пищевод зани­мает строго срединное положение и на уровне VII грудного позвонка снова изменяет направление влево. У основания X грудного позвонка пищевод проходит через диафрагму.

При переходе пищевода через верхнюю апертуру в грудную полость впереди него лежит трахея, а на уровне V грудного по­звонка спереди перекрещивает левый стволовой бронх.

В нижнем грудном отделе к пищеводу прилежит грудной про­ток и позвоночник, спереди — сердце, справа — непарная вена и слева — грудная часть аорты.

Блуждающие нервы. Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты от левого блуждающего нерва отходит левый воз­вратный нерв, который огибает дугу аорты сзади и возвращается на шею. Далее блуждающий нерв располагается по задней поверхности левого стволового бронха и по передней поверхности пищевода.

Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость меж­ду подключичной артерией и веной. У места пересечения подклю­чичной артерии спереди от него отходит правый возвратный нерв, который позади правой подключичной артерии возвращается на шею. Ниже блуждающий нерв проходит позади правого стволо­вого бронха и спускается по задней поверхности пищевода.

Блуждающий нерв вместе с симпатическими стволами обра­зует переднее и заднее легочные сплетения, иннервирует пери­кард. Симпатические стволы — парное образование, располага­ются сбоку от позвоночника на уровне реберных головок.

Внутригрудные лимфатические узлы разделяются на пари­етальные и висцеральные. Париетальные лимфоузлы делятся на передние (по ходу внутригрудных артерий) и задние — около- позвоночного пространства. Различают передние, задние и пери- бронхиальные узлы средостения. Задние медиастинальные лим­фоузлы располагаются вокруг пищевода и аорты. Передние образуют верхние, или преваскулярные, и нижние — диафраг- мальные лимфоузлы. Перибронхиальные лимфоузлы представ­лены группой паратрахеальных, бифуркационных и прикорне­вых узлов.

Физиология средостения как анатомического комплекса изу­чена недостаточно, несмотря на хорошо известные физиологичес­кие особенности каждого органа в отдельности. Во время вдоха и выдоха, а также при кашле, форсированном дыхании форма и положение средостения изменяются. Эти смещения не вызывают каких-либо функциональных нарушений со стороны жизненно важных органов. Сердце и аорта при активном дыхании переме­щаются несколько больше, чем непарная вена, грудной проток. Склеротические изменения в клетчатке средостения нарушают ток крови в венозной системе верхней полой вены. Средостение смещается при нарушении внутриплеврального давления, особен­но при понижении последнего. Срединное положение средостения зависит от отрицательного давления в плевральных полостях. В средостении в норме имеется отрицательное внутримедиасти- нальное давление (А. И. Трухалев, 1958). При вдохе это давле­ние понижается, а на выдохе — повышается. Эти колебания дав­ления внутри средостения создают условия для продвижения крови через вены к правому предсердию.

Лабильность средостения, наличие большой нервной рецепции являются одной из причин быстрых нарушений гемодинамики и дыхания при патологических состояниях (пневмоторакс, гемо­торакс и др.). С другой стороны, компенсаторно-приспособитель­ные механизмы, рассчитанные на адаптацию организма, доста­точно хорошо выражены в условиях патологии, когда имеет место значительное смещение средостения, например, после пульмонэктомии, обширных резекций легкого и др.